房朱红，殷 政

（1.无锡市第五人民医院麻醉科，江苏 无锡 214007；2.无锡市第二人民医院麻醉科，江苏 无锡 214001）

骨折是指由于承受压力超过骨骼自身强度时，骨骼完全或部分断裂的一种常见的外科疾病，一般临床多行手术治疗。老年人是骨折的高发人群，由于老年人多存在冠状动脉梗阻、血管壁硬化等疾病，使手术与麻醉的风险增加，同时在对患者实施全麻过程中会提高其交感神经的兴奋性，使其生命体征失去平衡，诱发应激反应，影响血动力学指标[1]。右美托咪定为新型的α2肾上腺素能受体激动剂，可通过提高蓝斑核内α2肾上腺素能受体的活性而发挥其镇静、镇痛的作用，明显抑制拔管期机体应激反应，提高麻醉效果[2]，但其最佳安全有效剂量目前尚未明确。本研究旨在探讨右美托咪定在老年全身麻醉骨科术后患者中的应用价值，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取无锡市第五人民医院于2018年1月至2019年12月收治的60例行全身麻醉骨科手术的老年患者，采用随机数字表法分为两组。对照组（30例）患者中女性10例，男性20例；年龄60～79岁，平均（71.12±6.23）岁；美国医师协会麻醉分级（ASA）[3]：Ⅱ级19例，Ⅲ级11例；体质量49～80 kg，平均（64.13±10.21） kg。试验组（30例）患者中女性9例，男性21例；年龄61～79岁，平均（71.13±6.21）岁；ASA分级：Ⅱ级20例，Ⅲ级10例；体质量49～79 kg，平均（64.14±10.19） kg。诊断标准：参照《实用骨科学（第3版）》[4]中的诊断标准。纳入标准：符合上述诊断标准者；年龄≥ 60岁；依从性好，可以准确配合者；ASA分级Ⅱ、Ⅲ级择期行全身麻醉下骨科手术者；具备手术指征者等。排除标准：合并严重心、肝、肺等重要脏器疾病者；合并认知功能障碍者；伴有精神行为异常者；合并凝血功能障碍者；伴有免疫功能异常者；伴有全身严重感染者等。患者及家属均自愿签署知情同意书，且无锡市第五人民医院医学伦理委员会已批准此项研究。

1.2 方法 均给予两组患者常规全身麻醉，首先进行麻醉诱导，给予0.01～0.03 mg/kg体质量咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 mL∶10 mg）；0.1～0.3 mg/kg体质量依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格：10 mL∶20 mg）；3～5 μg/kg体质量枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 mL∶50 μg）；5～6 mg/kg体质量罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg）。术中维持给予吸入用七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681,规格：100 mL/瓶），浓度为0.5%～1%；丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20040079，规格：10 mL∶100 mg），4～12 mg/(kg·h)；注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg/支），0.08～0.1 μg/（kg·min）；注射用苯磺顺阿曲库铵 [上药东英（江苏）药业有限公司，国药准字H20060927，规格：5 mg/支]，0.03 mg/(kg·min)。对照组患者于麻醉诱导前10 min输注0.9%氯化钠溶液（安徽双鹤药业有限公司，国药准字H34023609，规格：500 mL∶4.5 g），持续输注10 min。试验组患者于麻醉诱导前10 min输注盐酸右美托咪定注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220，规格：1 mL∶0.1 mg）， 0.5 μg/kg体质量，持续输注10 min。两组患者均观察至出院。

1.3 观察指标 ①比较两组患者手术指标。包括拔管时间、苏醒时间、自主呼吸恢复时间。②术前及术后6、12、24、48 h的机械痛阈值。采用视觉测量套件Von Frey Kit进行测定，将纤维丝尖端与手术切口2 cm处的皮肤垂直接触，并使纤维丝尖端弯曲且保持2 s，纤维强度从0.4 g逐步开始增大，直到患者出现疼痛感，记录最后测量的强度值（Xf），机械痛阈值=Xf×kd（k为最大似然估计值，d为强度间距对值数）。③比较两组患者术前与术后6、12、24 h视觉模拟疼痛量表（VAS）[5]评分，分值范围0～10分，0分代表无痛，10分代表疼痛难忍，分值越高表明患者疼痛程度越强烈。④比较两组患者麻醉诱导前（T0）、拔管时（T1）、拔管后5 min（T2）、拔管后 10 min（T3）时的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）水平，采用全自动心电监护仪全程进行测量并记录。⑤不良反应。记录两组患者麻醉苏醒期呼吸抑制、躁动、高血压、心动过缓等不良反应。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0统计软件分析数据，计量资料（手术相关指标、机械痛阈值、VAS评分及血流动力学指标）以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料（不良反应总发生率）以[ 例(%)]表示，行χ2检验。以P< 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标 两组患者拔管、苏醒及自主呼吸恢复时间比较，差异均无统计学意义（均P> 0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较(  ±s , min)

表1 两组患者手术相关指标比较(  ±s , min)

组别 例数 拔管时间 苏醒时间 自主呼吸恢复时间对照组 3 0 1 1.1 5±5.4 9 2 0.8 9±7.9 4 3.4 8±1.1 5试验组 3 0 1 3.1 6±3.6 5 2 3.3 1±7.6 1 3.0 5±1.0 3 t值 1.6 7 0 1.2 0 5 1.5 2 6 P值 >0.0 5 >0.0 5 >0.0 5

2.2 机械痛阈值 与术前相比，术后6、12、24、48 h两组患者机械痛阈值均先降低后升高，且术后各时间点的机械痛阈值比较，试验组显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表2。

表2 两组患者机械痛阈值比较(  ±s)

表2 两组患者机械痛阈值比较(  ±s)

注：与术前比，*P < 0.05；与术后6 h比，#P < 0.05；与术后12 h比，△P < 0.05；与术后24 h比，▲P < 0.05。

组别 例数 术前 术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后48 h对照组 30 16.12±4.97 9.31±1.05* 8.05±1.16*# 9.19±1.09*△ 10.03±1.14*#△▲试验组 30 16.13±4.91 13.05±1.87* 11.76±1.98*# 13.31±1.18*△ 14.15±1.31*#△▲t值 0.008 9.552 8.855 14.048 12.995 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.3 VAS评分 相较于术前，术后6、12、24 h VAS评分两组患者均逐渐降低，且术后各时间点的VAS评分比较，试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表 3。

表3 两组患者者VAS评分比较(  ±s ,分)

表3 两组患者者VAS评分比较(  ±s ,分)

注：与术前比，*P < 0.05；与术后6 h比，#P < 0.05；与术后12 h比，△P < 0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术前 术后6 h 术后1 2 h 术后2 4 h对照组 3 0 6.5 5±1.8 2 3.9 7±1.9 1* 2.9 6±1.0 2*# 2.0 3±0.6 1*#△试验组 3 0 6.4 4±1.7 1 2.5 5±0.8 3* 1.8 9±0.6 1*# 1.0 7±0.4 3*#△t值 0.2 4 1 3.7 3 5 4.9 3 1 7.0 4 5 P值 >0.0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5

2.4 血流动力学 与T0相比，T1～T3时两组患者DBP、SBP、HR水平均先升高后降低，而各时间点的血流动力学指标比较，试验组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表4。

表4 两组患者血流动力学指标比较(  ±s)

表4 两组患者血流动力学指标比较(  ±s)

注：与T0比，■P < 0.05；与T1比，○P < 0.05；与T2比，●P < 0.05。DBP：舒张压；SBP：收缩压；HR：心率。1 mmHg = 0.133 kPa。

SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3对照组 30 69.13±4.65 85.02±4.17■ 79.05±4.79■○ 74.62±3.41■○● 126.81±6.35 149.24±7.49■ 141.25±6.93■○ 136.12±6.31■○●试验组 30 69.15±4.81 77.05±4.11■ 74.16±3.47■○ 71.15±2.39■○● 126.92±6.93 144.23±9.31■ 137.62±6.87■○ 132.15±6.87■○●t值 0.016 7.456 4.528 4.564 0.064 2.297 2.038 2.331 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05组别 例数 DBP(mmHg)组别 例数HR(次/min)T0 T1 T2 T3对照组 30 78.02±6.15 102.03±7.35■ 89.15±9.87■○ 83.43±6.35■○●试验组 30 78.03±5.31 96.02±6.98■ 82.05±8.62■○ 73.31±7.96■○●t值 0.007 3.248 2.968 5.444 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.5 不良反应 麻醉苏醒期对照组患者出现呼吸抑制2例，躁动2例，高血压2例，心动过缓2例，不良反应总发生率为26.67%（8/30）；试验组患者出现躁动1例，不良反应总发生率为3.33%（1/30），试验组患者不良反应总发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（χ2= 4.706，P< 0.05）。

3 讨论

苏醒躁动是患者苏醒前意识障碍的一种自限性表现，若不能及时得到控制，将影响手术效果，对行全身麻醉骨科手术的老年患者造成极大影响，并增加术后的疼痛感。高龄手术患者身体机能下降，且多患有基础性疾病，全身麻醉对患者机体的影响较大。目前，临床中常采用药物或心理疏导方法缓解全身麻醉骨科手术老年患者苏醒期躁动，但效果并不明显，甚至增加患者机体负担，严重影响患者的手术治疗效果。

右美托咪定属于一种高选择性α2- 肾上腺素能受体激动剂，可影响单核细胞迁移，减少细胞因子与趋化因子的释放，极大地降低感染风险，且具有起效快、特异性强、半衰期短等优势，可减少不良反应的发生；同时，右美托咪定可刺激血管平滑肌突触，调节心血管中枢；还可抑制去甲肾上腺素释放，降低交感神经兴奋性，发挥催眠、镇静及抗焦虑的作用[6-7]。骨科手术老年患者受疼痛介质与炎性介质的影响，疼痛感受器会被激活，使得高阈值痛觉感受器转变为低阈值感受器，兴奋性阈值降低，而随着应激反应的影响，又会使兴奋阈值升高。药理学研究发现，右美托咪定对α2肾上腺素能受体具有选择性激动效应，中枢神经系统蓝斑核内的α2受体激动具有更强的镇静、镇痛作用，突触前膜的α2受体激动具有抗焦虑的作用，可更好地减轻患者的痛觉过敏[8-9]。本研究结果表明，两组患者拔管时间、苏醒时间及自主呼吸恢复时间比较，差异均无统计学意义；术后6、12、24、48 h试验组患者机械痛阈值均显著高于对照组；术后6、12、24 h试验组患者VAS评分均显著低于对照组，表明右美托咪定应用于全身麻醉骨科手术老年患者，其麻醉效果显著，可提高患者机械痛阈值，减轻患者疼痛。本研究结果还显示，试验组患者不良反应总发生率显著低于对照组，分析其原因：右美托咪定可选择性地作用于神经组织，同时在体内代谢较快，基本不在体内残留，可减少患者麻醉苏醒期时躁动、心动过缓等不良反应的发生，具有较高的安全性[10]。

DBP、SBP、HR是临床中常用的评价患者血流动力学水平的指标，术中使用麻醉剂可降低SBP、DBP、HR水平，但血压过低将难以维持机体循环所需血流量，麻醉剂造成血压值过低将引起患者机体应激反应，且对于高龄患者将加剧对脏器的损伤[11]。右美托咪定可抑制去甲肾上腺素的释放，增加迷走神经张力，压制交感神经兴奋性，减轻机体应激反应，减轻对患者血流动力学的影响[12-13]。本研究结果显示，T1～T3时试验组患者DBP、SBP、HR水平均显著低于对照组，表明右美托咪定对全身麻醉骨科手术老年患者的血流动力学影响较小。

综上，对全身麻醉骨科手术老年患者应用右美托咪定，其可提高麻醉效果与机械痛阈值，还可减轻患者疼痛，减少不良反应的发生，对患者的血流动力学影响较小，安全性较高，但本研究样本量小，且选例较为局限，应增加样本量，扩大病例选取范围进行深入研究。