马璐璐 夏迪 高路 袁堂谧 阮侠 仉建国 张保中 谭刚**

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院1.麻醉科，2.外科，3.骨科，北京 100730）

住院医师规范化培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养临床思维、提高操作技能和独立承担本专业工作的重要阶段[1]。麻醉学科专业性强，手术患者围手术期病情变化快，临床危急状况时有发生，而原因与处理措施不尽相同，稍有差池可能危及患者生命。临床医学生在校期间获得的经验十分有限，对临床危急情况的处理经验不足。然而临床危急情况出现时，正确的判断和处理对于挽救患者生命尤为重要。因此在麻醉住院医师教学中，关于临床危急状况发生时的诊断和处理能力既是培训的重点，更是培训的难点。骨科手术患者人群从婴幼儿到高龄老人，患者可同时合并多发畸形、多发创伤或多种合并症。骨科手术从择期到急诊，手术创伤大、失血多，麻醉管理复杂，术中罕见危急状况发生的概率较高，给麻醉医生带来极大的挑战。

病例模拟运行教学可以在安全的环境下，模拟真实手术室场景，利用高级模拟人和计算机编程模拟病例病程变化，从而进行临床教学和实践[2]。本研究将病例模拟运行应用于骨科手术麻醉危急状况识别和处理的住院医师规范化培训教学实践中，以培养住院医师的临床决策和应急处理能力，从而探索更为有效的教学方法，切实提高住院医师教学质量。

1 对象与方法

1.1 教学对象

本次模拟教学的培训对象为在麻醉科接受规范化培训的第二年住院医师共20 人。分组：将学历背景相近的学员分在同一组，使得每个学员能同等程度参与[3]。

1.2 研究方法

1.2.1 模拟教案的设计

本次模拟教学的目标：使学员掌握恶性高热和肺栓塞的病理生理过程、诊断和鉴别诊断、应急处理流程和措施；并在此基础上考察和培训学员的临床思维、应急处理和沟通交流能力等职业素养。根据此前临床发生过的恶性高热和术中肺栓塞的病例，设计题干和临床场景。通过SimMan 3G 高级模拟人呈现患者术中生命体征，如恶性高热和肺栓塞发生前后，学员给予不同干预措施后患者各种生理指标（包括血压、心率、心律、血氧饱和度、呼气末二氧化碳和体温）的变化，以及特征性体征如肌肉僵直等。根据病案运行需求准备各种药品、耗材及其他工具，提供术中辅助诊断必需的实验室检验、检查结果和影像学资料；设置3 位助教分别担任外科医生、巡回护士和麻醉交班医生的角色并赋予不同的任务和台词。在模拟人操作工程师的协助下，对病案进行多次试运行和细节改进，经导师组评判达到预期设计目标，实际操作可行后方用于正式培训。

1.2.2 模拟病案运行

将20 名学员分为4 组，每组5 人，每组学员分别完成2个模拟病例培训。由同一组导师（2人）和助教负责病案运行，每组学员推选2 人作为主要操作者，其他3 名学员作为后备人员参与抢救。导师引导并控制病案运行时间在15分钟左右。随后全体学员落座，由导师引导、学员回忆、集体讨论和导师总结的方式进行30分钟的病例复盘和反馈。

1.3 教学效果评估

教学效果评估采取现场发放问卷调查的方式，均为匿名评估。

1.3.1 临床知识的考核

培训前后采用同一套自制考卷对学员进行客观评估，包括理论知识的考核、恶性高热和肺栓塞病例题分析等，满分为100分。

1.3.2 技能及职业素养考核

病案运行过程中学员需要结合患者病史和病情变化做出正确的判断和处理。如对于恶性高热病例，学员的理想反应是注意到血压、心率、呼气末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，EtCO2，图1）和体温的异常升高，查看模拟人体征（如发现肌肉僵直）后迅速做出判断并进行降温、停止吸入麻醉药物、纯氧过度通气及更换空白麻醉机等处理，尽早给予丹曲林，进行血气分析、肌酸激酶（creatine kinase，CK）测定，纠正内环境紊乱、保护脏器功能等处理（图2）。而术中肺栓塞的病例，需要学员对于骨水泥植入后短时间内出现的低血压、低氧血症和EtCO2下降（图1）进行骨水泥综合征、过敏性休克、失血性休克等鉴别诊断。在复苏的同时，尽早进行经胸心脏彩超检查以明确诊断。除心肺复苏和电除颤等操作外，其他处理由学员以口述替代（图3）。对于所给的药物，需要学员详细说明药物具体剂量和给药方式。此外，助教扮演的外科医生、巡回护士及患者家属等角色，按预案回答学员问题或要求，或适时插话干扰学员操作以考察学员的抗压和沟通能力。

图1 恶性高热（上图）和肺栓塞（下图）术中呼吸末二氧化碳变化示意图

图2 恶性高热病例演练流程图

图3 术中肺栓塞病例演练流程图

1.3.3 改良版麻醉Mini-CEX评估表测评

Mini-CEX 是1955 年由美国内科医学会开发并用于评估住院医师临床能力的测评工具[4,5]。它不仅可以用于内科医生的考核[6]，各个学科可以根据学科的特点，在Mini-CEX 的基础上进行改良，使其适用于各学科特点[7-9]。本研究在Mini-CEX 的基础上，结合麻醉科的临床和教学实际，制定了改良版麻醉Mini-CEX评估量表，其评估项目包括病史获取、麻醉方案的制定、麻醉操作、术中管理、临床决策、团队合作、沟通能力和临床胜任力等8个方面内容。量表的每个项目采取9分评估法，1～3分为有待加强，4～6分为合乎要求，7～9 分为表现优良，满分为72 分。培训结束后由2位导师对每位学员进行Mini-CEX评分。

1.3.4 培训满意度评价

培训结束后，发放问卷了解学员对培训的满意度。问卷内容包括对本次培训课程的满意度，对教师的满意度，能否提高学习能力，是否有助于提高临床思维，是否有助于提高应急处理能力和培养团队精神，是否有助于提高医医、医患沟通能力等问题。共发出20份问卷，回收有效问卷20份，回收率100%。

1.4 统计学方法

采取SPSS 23.0软件进行数据分析。计数资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验或卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 学员的一般情况

学员均为住院医师规范化培训第二年，其中男性4 人（20%），女性16 人（80%）。教育程度：研究生及以上学历10 人（5 名临床博士后和5 名在读研究生），本科学历10 人。分组情况如下：第一组为5 名临床博士后，第二组为5 名在读研究生，第三组和第四组的学员均为本科学历住院医师。所有学员在进入住院医师规范化培训前均没有工作经验，也没有参加病例模拟教学培训的经历。

11 人（55%）既往在临床过程中遇到过术中二氧化碳异常变化。原因为：人工气腹（9 例）、采样管打折（1例）、术中心肺复苏术（cardiopulmonary resuscita⁃tion，CPR，1例）。所有学员在既往的临床中未实际遇到恶性高热或术中肺栓塞的病例。

2.2 学员培训前后客观评估成绩比较

对于学员的客观评估，培训前后分数分别为（73.1±6.6）分和（84.4±7.4）分，培训前后具有显著性差异（P＜0.05）。同时我们对于所有学员的客观评分进行分层分析。按学员的学历分为研究生组（研究生及以上学历）和本科生组，两组学员培训前客观评分分别为（74.9±6.8）分和（71.4±6.2）分，无显著性差异（P=0.244）。研究生组培训后分数明显高于本科生组（P=0.009，表1）。按学员性别进行分析，男性和女性学员培训前客观评分（P=0.932）和培训后客观评分（P=0.854）均无显著性差异。

表1 学员培训前后客观评估结果（，分）

表1 学员培训前后客观评估结果（，分）

将4组学员的客观评分按知识点进行分类，比较培训前后的正确率（表2）。结果表明，培训前后，学员对于知识点的掌握正确率均有提高，其中恶性高热的危险因素（P＜0.001）、恶性高热的预防（P＜0.001）和肺栓塞的处理原则（P=0.001）方面，培训前后统计学有显著性差异。

表2 学员培训前后知识点正确率比较

2.3 学员的改良Mini-CEX评分

学员的改良Mini-CEX 评分详见表3。按学员学历的分层分析显示，研究生学员的Mini-CEX8 项指标评分高于本科生学员，且有统计学意义（P＜0.05）。

表3 学员改良Mini-CEX评分（，分）

表3 学员改良Mini-CEX评分（，分）

注：P值为研究生及以上学历学员与本科生学员相比

2.4 学员对本次培训的满意度

主观评价方面，17人对本次培训整体非常满意，3 人满意。所有学员均认为本次培训对于加深对恶性高热、肺栓塞的理解和临床诊断处理能力非常有用。100%的学员对于培训教师的教学内容和方式非常满意。95%的学员（19 人）认为本次培训对于提高临床应急处理能力和团队合作能力很有帮助，90%的学员（18人）认为本次培训对于培养临床思维非常有效。此外仍有85%的学员（17人）认为需要在课程中增加医患沟通的培训内容。

3 讨论

3.1 模拟教学对骨科手术麻醉临床教学的作用

本次培训采用病例情景模拟的方式，利用Sim⁃Man 3G 模拟人较真实地复现了骨科手术麻醉过程中突发恶性高热和肺栓塞的场景，根据学员的处理措施即时呈现患者的生命体征变化和不同的临床结局。通过情景模拟病例的演练和回顾，不仅提升了学员对于恶性高热和术中肺栓塞病例病理生理特点的认识，提高了疾病诊断和鉴别诊断能力，掌握了正确的处理流程，同时也使学员在应对临床突发危机事件时能保持镇静、组织团队进行抢救，并与外科医生和家属恰当地沟通。学员知识、技能和职业素养3个方面的能力都得到了提升，达到预期培训效果。

恶性高热和肺栓塞作为两个经典的骨科术中麻醉危急事件，需要麻醉医生迅速做出准确的判断和及时正确的处理。模拟教学在麻醉教学中的价值也得到多项研究的证实[10-14]，此外模拟教学对于培养临床医生的应急处理能力、保证患者的安全也起着重要的作用[15-20]。

在培训过程中，高仿真的情景模拟使得学员身临其境；合理的病情发展使学员对于恶性高热和术中肺栓塞的处理有了切身体会。学员对培训认可度高，对教师的教学过程满意。考卷评分结果显示，培训后客观考卷评分显著提高，知识点掌握正确率提高，而不同性别组客观评分无显著性差异。研究生组培训后分数明显高于本科学历组，研究生学员Mini-CEX 的8 个项目的评分均高于本科学历组，推测原因为：研究生学员接受过更多的考试和培训，短时接收知识的能力更强，对病案模拟教学方式更为适应，但远期学习效果需要后续重复测试来验证。此外学员在病史获取、麻醉方案的制定和医患沟通三个方面的评分偏低，提示需要在今后的课程设计中应增加相应的内容。

3.2 模拟教学对骨科手术麻醉临床教学的帮助

骨科手术麻醉需要针对骨科手术类型及患者的病情选择合适的麻醉方法；同时骨科手术麻醉围手术期并发症风险高，包括出血、肺栓塞（血栓、气栓、脂肪栓塞等）、恶性高热等，因此骨科手术麻醉临床教学难度较大。理论授课，只能进行理论知识的传授和处理流程的讲解，未能给学员身临其境的感觉，教学效果较差。术中危急情况发生后，并不适于进行现场床旁教学。此时抢救患者的生命为第一要务，住院医师往往被上级医师指派做某一项工作，对抢救的整体流程和措施并不能全部掌握。事后的病例讨论虽然可以复原事件全貌，但与理论授课类似，住院医师并不能切身体验和感受，教学效果受限。

基于上述问题，在临床教学中引入模拟教学，高仿真的模拟手术室场景，引导学员对于模拟人的生命体征及临床表现做出正确的判断。教师可以根据学员的判断和反应，引导学员进行正确的处理。模拟教学可以给学员带来亲身的体验，从而加深其对临床知识点和处理流程的记忆。此外模拟教学能提高学员学习的积极性和参与性，教师可根据学员在病案运行过程中的实际表现，进行引导式回忆、提问及分析和总结，最大程度地增加教学的互动性和教学效果[21,22]。

3.3 本次培训课程存在的问题

第一，参加本次培训的学员均为第二年住院医师，部分学员参与复杂骨科手术的临床经验较少，且之前未接触过病例模拟运行的培训，可能是影响学员培训中表现和培训后客观考核成绩的原因之一。

第二，本次培训仅选择了2 个病例，而且主要教学目标放在学员对术中恶性高热和肺栓塞的识别及正确处理上。而课后反馈多数学员希望增加沟通交流方面的内容和环节，提示住院医师对除临床理论和技能之外的职业素养培训有迫切的需求。因此我们可以在模拟教学中针对不同的教学目标（如知识点掌握、团队合作、医患沟通等）调整病案模拟的场景和内容，从而使住院医师能接受全面的培训。

第三，尽管培训前后学员知识点掌握的客观评分有显著提高，但在临床实践中能否真正体现培训的效果仍有待进一步观察。

第四，是否需要定期进行类似的培训以增强记忆、加深理解，也需要在今后的临床实践中进一步观察并调整培训频次。定期开展模拟教学培训能否改善患者的预后仍有待进一步验证[23]。

综上所述，模拟教学可以应用于骨科手术麻醉的临床教学中，弥补了传统教学的缺点，使学员在高度参与度的基础上加深知识点的掌握，促进临床思维的形成；学员满意度高，在骨科手术麻醉教学中有良好的应用前景。但本研究仅针对学员对骨科麻醉危急状况的认识和处理进行培训，并未纳入医患沟通、团队合作等多方面的内容，培训效果有待临床实践的检验，同时培训课程需要根据学员的临床表现进行相应的改进和调整。