赵秋容

乙型肝炎病毒（HBV）感染是我国目前较为重要的公共卫生问题质疑，家庭聚集性十分显著。乙型肝炎病毒母婴传播是我国慢性乙型肝炎（乙肝）的主要原因。虽然我国一直在大力推行乙肝疫苗接种工作，但仍有大量乙肝病例新生儿出生，其主要原因就是因为乙型肝炎母婴垂直传播，所以做好乙肝病毒携带孕妇的健康教育，使其对相关知识有正确的了解，是预防乙肝母婴传播控制慢性乙肝的关键，也才能更好地保护新生儿。

一、确定不同阶段健康教育的重点和要点

首先了解HBV感染的临床诊断标准和传播途径：孕妇HBsAg阳性，诊断为HBV感染;1）慢性乙肝病毒感染，即HBsAg阳性持续>6个月，肝功能正常，既往称慢性HBV携带。2）慢性乙肝;即HBsAg阳性，肝功能异常且排除其他原因。慢性乙肝病毒感染和慢性乙肝为动态性疾病，慢性乙肝病毒感染者出现肝功能异常时，即使无临床表现，也已转为慢性乙肝。因此慢性乙肝病毒感染者每6-12个月需要复查病毒学指标、肝功能、AFP和肝脏B超。乙肝的传播途径包括：母婴垂直传播、产时及产后传播、输血及血液制品传播、注射和密切接触传播。

1、孕前处理：感染乙肝的生育期妇女应在妊娠前行肝功能、血清HBV DNA检测以及肝脏超声检查。患者最佳的受孕时机是肝功能正常，血清HBV DNA低水平，肝脏超声无特殊改变。肝功能异常，治疗后正常，停药后6个月可考虑妊娠;

2、妊娠期处理;轻症急性肝炎，经积极治疗后好转可继续妊娠。慢性活动性肝炎者妊娠后可加重，对母儿危害较大。治疗效果不好应考虑终止妊娠。治疗主要采用保肝、对症、支持疗法。慢性乙肝病毒感染妇女妊娠后，必须定期复查肝功能，尤其妊娠早期和妊娠晚期。首次检测肝功能正常者，无肝炎症状时，每2-3个月复查1次。如丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高但不超过正常值2倍（小于100U/L）无症状、无胆红素升高，无需治疗，但需休息，间隔1-2周复查。如丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高，超过正常值2倍（≥100U/L）但无胆红素升高，无症状者，无需治疗，但需休息，间隔3-5天复查。如丙氨酸转氨酶（ALT）水平升高，超过正常值2倍（≥100U/L），且有肝炎症状或胆红素升高，需请感染科或肝病科医师会诊。必要时（>400U/L）住院治疗;绝大多数HBsAg阳性孕妇肝功异常程度较轻，经休息等保守治疗后好转或完全恢复。如保守治疗后肝功能继续加重，或出现明显临床表现，应考虑使用抗病毒治疗。首选替诺福韦酯，以预防由妊娠诱发的重型肝炎。孕晚期HBV携带孕妇不应该使用HBIG，因为无效。

3、分娩期处理：分娩方式：1、）非重型肝炎可阴道分娩，分娩前数日肌注维生素K1，每日20-40mg.准备好新鲜血液。防止滞产，宫口开全后可行胎吸助产，缩短第二产程。防止产道损伤和胎盘残留。胎肩娩出后立即使用缩宫素预防产后出血。2、）行剖宫产术分娩不能减少母婴传播;尽管由研究提出，对高病毒水平孕妇选择性剖宫产能减少母婴传播，但更多研究显示，行剖宫产术分娩和自然分娩的新生儿HBV感染率比较，差异无统计学意义。说明行剖宫产术并不能降低HBV母婴传播率。因此，不推荐以预防HBV母婴传播为目的而选择剖宫产术。

4、新生儿处理：孕妇HBsAg阳性，分娩过程中其新生儿已经暴露于病毒，出生后必须尽快注射HBIG和乙肝疫苗，这是预防母婴传播的关键。HBIG的有效成分是抗-HBs，注射后15-30分后即开始发挥作用，我国对HBsAg阳性孕妇新生儿提供1针免费的HBIG（100IU）。

二、如何预防孕妇HBsAg阴性而家庭其他成员HBsAg阳性的子代预防;

孕妇HBsAg阴性，但新生儿父亲或祖辈孕妇HBsAg阳性，因照料新生儿而密切接触时，需注意预防HBV传播。如果孕妇抗-HBs阳性，新生儿出生时就有免疫力，无需处理，正常接种乙肝疫苗即可;如果孕妇抗-HBs阴性，大部分新生儿在接种第2针乙肝疫苗后1周左右才产生抗体，在此之前对HBV易感，如果家庭成员HBsAg阳性，尤其是HBeAg阳性者，注意与新生儿不要密切接触。如果HBsAg阳性，尤其HBeAg也是阳性者必需与新生儿（如照料），新生儿最好注射1针HBIG。三、鼓励HBV感染孕妇的新生儿母乳喂养;

虽然HBsAg阳性孕妇的乳汁存在病毒，但母乳喂养不增加额外的HBV母婴传播风险，这与新生儿出生后立即免疫预防有关，无论HBsAg阳性还是阴性，都应鼓励新生儿母乳喂养。新生儿出生后12小时内已经完成免疫接种，具有免疫力，乳头皲裂或损伤出血、婴儿口腔溃疡或舌系带剪开造成口腔损伤等，均可哺乳。无需检测乳汁HBV DNA水平。孕妇妊娠期抗病毒预防治療，产后立即停药这，鼓励母乳喂养，产后继续用药者，药物可通过入质分泌。虽然药物说明书建议服药卡紧不能哺乳，但研究显示，婴儿经母乳而吸收的血药浓度远远低于妊娠期服药者的宫内暴露浓度;因此建议产后短期继续服药者（如产后1个月）坚持母乳喂养;不放弃母乳喂养。如果产后需长期坚持服药者，母乳喂养对婴幼儿是否产生不良影响的研究资料有限，但结合母乳喂养的益处和婴儿曾经长期宫内暴露药物未产生严重不良影响，可考虑母乳喂养，同时须密切观察药物对婴儿是否存在不良影响。

四、婴幼儿随访;

HBsAg阴性孕妇的婴幼儿，正规免疫预防后抗体应答率>97，几乎不再发生慢性HBV感染，无需检查乙肝血清学指标。但HBsAg阳性孕妇的婴幼儿需随访乙肝血清学指标，其目的：（1）免疫预防是否成功，有无感染HBV;（2）是否需要重新接种乙肝疫苗。随访的适当时间为7-12月龄，即接种第3针乙肝疫苗后1-6个月;如果未随访，12月龄后仍需随访。妊娠期抗病毒预防治疗孕妇的子代，还需要观察其生长发育情况以及是否存在其他情况。因母体IgG抗体能够通过胎盘，婴儿体内的母源性抗-HBc最长可维持2年。但只要婴儿HBsAg阴性、抗-HBs阳性，就说明没有感染，而且具有免疫力。确定免疫预防成功、抗-HBs阳性后无需每年随访。

五、做好乙肝感染孕产妇及其家属的心理疏导

1、心里支持：与普通孕产妇相比，携带乙肝的孕产妇的更易出现恐惧、忧虑和紧张的情绪。长期存在的负面情绪会导致自主神经功能紊乱，诱发全身痉挛、血压升高，甚至出现内分泌失调和免疫力降低，最终对胎儿的发育和分娩造成不良影响。乙肝携带的孕妇主要存在以下4个心理结构概念：（1）较大的心理压力，如焦虑、恐惧、自卑和自责等。（2）无法顺利执行母亲这一角色，母乳喂养中断，难以顺利建立亲子依附等。（3）家庭关系影响。（4）母婴传播风险让孕妇十分困惑。所以携带乙肝的孕妇不仅需要专业医疗信息的支持，还需要来自家庭和社会的共同支持。医护人员注意保护孕妇的隐私，做好孕妇及其家属的心理疏导，保证孕妇处于一个正向的家庭氛围中，孕期的心理始终处于良好状态。妊娠期间嘱孕妇的丈夫、直系亲属等多多陪伴孕妇，多关心和安慰孕妇，为孕妇提供充分的情感支持，保证孕妇孕期心理状态良好，从而促进产后康复。

2.产后饮食和生活方式的指导

保证摄入的营养均衡，多食碳水化合物、维生素C、维生素B和优质蛋白，减少脂肪的摄入。碳水化合物是人体的主要能量来源，可以保证肝细胞功能正常，提升关注度解毒能量，蛋白质可以促进肝细胞再生和修复。适当控制热量以免出现脂肪肝，增加肝脏的负担。产后避免过度劳累，保持情绪稳定，生活作息规律，保证睡眠充足。