梁恩富，隋 笑，李 梅

(大连市第六人民医院·辽宁 大连 116000)

随着病毒性肝炎的逐年减少，而发病率迅速上升的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)目前已经取代病毒性肝炎,成为全球第一大慢性肝病。2019年中国成人NAFLD的患病率超过29%，普通人NAFLD发病率约20%～33%，肥胖患者患病率为60%～90%[1]。非酒精性脂肪性肝炎成为肝衰竭、肝硬化的常见原因,其还会诱发肥胖和胰岛素抵抗,动脉粥样硬化,并发恶性肿瘤等危害人类健康。西医药物治疗效果有限，也仅仅是起到辅助作用，而且主要用于伴有肝功酶异常和肝脏组织学出现炎症反应的NASH患者，对于早期轻症的NAFLD治疗手段有限。本研究旨在合理生活方式、控制体质量的基础上应用自拟中药化痰消癖汤治疗脂肪肝,观察对非酒精性脂肪肝的证候及安全性指标等的影响，报道如下。

1 临床资料

选取2018年10月—2020年10月大连市第六人民医院门诊及非传染性肝病病房住院患者经超声诊断为非酒精性脂肪肝的患者80例，年龄18～60 岁，平均(48.4±7.2) 岁；女38 例，男42 例；其中合并高血压21例，合并糖尿病17例。所有患者均符合《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》[2]中非酒精性脂肪肝的诊断标准，中医辨证符合《非酒精性脂肪性肝病中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[3]痰瘀互结证的标准。排除其他肝脏疾病、合并心脑肺肾疾病、血液性疾病、哺乳或妊娠期妇女、免疫疾病、各类肿瘤、精神疾病患者,及不能配合治疗的患者。按就诊顺序编号分为两组，两组基线资料及临床特征具有均衡性(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 方法

2.1 治疗方法 基础治疗方案：限制患者的热量摄取,每日需减少2 092～4 184 kJ(500～1 000千卡)。建议低盐低糖低脂膳食，补充微量元素,减少含糖饮料以及脂肪摄入并增加膳食纤维含量；由营养师个体化制订食谱。体质量控制：总体质量下降5%，要求平均每隔3周体质量下降在1.3%。中等量有氧运动，每周4次以上，累计锻炼时间至少150 min。NAFLD特别是NASH患者应避免体质量急剧下降，禁用极低热卡饮食，避免接触肝毒性物质，尽可能不使用肝毒性保健品或药物，严禁大量饮酒。对照组：基础方案+口服水飞蓟宾葡甲胺片(江苏中兴药业有限公司，批号180803 236，规格：50 mg/片)，每日3次, 每次3片,连续服用90 d。观察组：基础方案+自拟化痰消癖汤，柴胡10 g、茵陈20 g、虎杖15 g、决明子15 g、半夏20 g、瓜蒌10 g、茯苓20 g、丹参20 g、山楂15 g、厚朴10 g、橘皮15 g、制大黄6 g、郁金20 g、甘草10 g， (饮片由大连市第六人民医院药局统一供应)，每日1剂，水煎200 mL，分2次服用，3个月为1个疗程。

2.2 疗效标准 参照2017年“非酒精性脂肪性肝病中医诊疗专家共识意见”[3]主要症状综合疗效评价标准评定。

2.3 观察指标 1)肝功能指标(ALT、AST)；2)血脂指标(TC、TG)；3)肝/脾CT值。

3 结果

3.1 两组患者疗效比较 见表1。

表1 两组患者疗效比较(例)

3.2 两组患者治疗前后ALT、AST、TC、TG水平变化比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后ALT、AST、TC、TG水平比较

3.3 两组患者治疗前后肝/脾CT值比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后肝/脾CT比值比较(例)

4 讨论

古人云:“肝脏病最杂,而治法最难”,西医治疗亦采用多药联合方式,笔者采用中西医相结合辨证论治,取得了良好效果。中医将非酒精性脂肪性肝炎按其症状归为“胁痛”“肥气”“积聚”“肝癖”“痞满”等范畴，病位在肝，肝主疏泄而藏血，体阴而用阳，非酒精性脂肪临床证候表现多以实证居多。素因该病大多因过食肥甘厚腻，久卧久坐，困脾伤胃,湿热痰浊内生；或劳倦太过, 情志内伤,侵犯肝脏及其所连属的脏腑与经络,导致肝失条达,气机疏泄不利导致气郁的病变,进而由气及血,由经到络,致使脉络瘀滞。各种病机最终导致气滞、痰湿、湿热、瘀血互结，发展成为此病,且气滞血瘀,血瘀则水不利,又肝病及脾,影响脾之运化,加重本病.故此本研究以化痰活血、清热祛湿作为基本治则。自拟方中柴胡、茵陈蒿、虎杖清热利湿、疏肝解郁、活血祛瘀,为方中君药；山楂化浊降脂,行气散瘀；决明子清泻肝火、利水通便；丹参、大黄、枳实活血化瘀、行气导滞；郁金其性寒入肝胆经，兼入血分，与丹参相伍能清热利胆、化瘀散积,共为臣药,茯苓、半夏、瓜蒌、橘皮共奏健脾理气化痰、燥湿利水之效,为方中佐药；甘草和中理气,调和诸药,用作使药。

肝脏脂肪质量大于肝脏质量5%时,即发展为NAFLD,现代药理研究表明,方中多味中药具有抑制炎症和氧化应激,调节血脂，抗脂肪变性,从而达到减少脂肪合成与积累,改善胰岛素抵抗等作用。方中大黄、山楂具有扩张血管，降低胆固醇，促进脂肪消化,为降脂之要药, 柴胡、茵陈有抗炎利胆、增加胆汁分泌等作用,可以降低炎症因子TNF-α和IL-6的水平,抑制炎症因子表达,缓解NAFLD炎症。现代研究表明,积极降低血清谷丙转氨酶的水平有可能控制脂肪肝的进展进而取得逆转[4],方中大黄、虎杖含有的姜黄素有保肝作用,可以恢复肝细胞自噬,减轻肝脏脂质累积和炎症反应,减轻患者转氨酶水平[5-6]。决明子能够降血脂,降血压,保肝[7]。

通过本研究表明，观察组在接受化痰消癖汤治疗后,转氨酶及血脂水平显著降低,说明该治疗可有效纠正脂代谢紊乱,降低转氨酶,修复肝损伤,保护肝细胞,维持肝功能正常。此外,患者经过治疗肝脏影像学得到显著改善,提示化痰消癖汤可以有效减少脂肪合成,减轻肝脏负担,延缓肝病进程。综上所述,采用中西医结合治疗NAFLD,相较于单纯生活方式改善、西药治疗效果更明显,且过程中安全性较高,不良反应未明显增加,开创治疗非酒精性脂肪肝的新思路。