钱 诚，叶利群

(宁波市中医院·浙江 宁波 315010)

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年8月—2019年8月在本院门诊接受治疗的PCOS患者110例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组55例，比较两组患者一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，两组患者一般资料见表1。本研究经本院伦理委员会审查并批准实行。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 1)西医诊断标准：皆采用超声技术进行诊断探查，且参照《多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识》[6]有关描述；患者存在稀发排卵或无排卵；高雄激素血症的临床或生化改变；经超声检查存在一侧或双侧卵巢有12个以上直径为2～9 mm卵泡或暖巢体积增大≥10 mL；上述症状存在2项或以上即可诊断为PCOS。2)中医诊断标准：参照《中医妇科学》[7]关于肝郁肾虚型PCOS的诊断标准，主症为月经稀少，或闭经，或周期紊乱、婚久不孕，腰膝酸软，耳鸣，夜尿频多，精神抑郁，烦躁易怒；次症为形体肥胖、毛发浓密，身体困重、有痤疮，行经少，腹胀痛；舌质暗，苔薄白或白厚，脉沉细或弦，尺脉弱；主症必备，次症两项及以上，再结合舌、脉即可确诊。

1.3 纳入标准 1)均符合上述有关PCOS的中西医诊断标准，且中医辨证分型为肝郁肾虚型；2)年龄21～36岁；3)不孕时间≥1年，且患者有妊娠意愿；4)患者及其家属知情并签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)伴有柯兴综合征、卵巢或肾上腺肿瘤、高催乳素血症、糖尿病等其它内分泌疾病；2)非肝郁肾虚证；3)性生活不和谐或因男方原因引起的不孕；4)参与研究前3个月内服用激素类药物；5)对本研究所用药物存在禁忌症；6)患者因精神疾病或其它原因无法配合本次研究。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组：采用单纯西药治疗，复方二甲双胍格列吡嗪胶囊[辽宁奇尔康药业有限公司，国药准字H20059714，生产批号：20150815，规格：(250 mg+5 mg)/粒]口服，3次/d，1 粒/次，饭后服用，连续服用3个月后评价疗效。观察组：在对照组基础上采用滋肾调肝活血调周法对患者不同经间期辨证用药：行经期(重阳转阴期，月经周期第1～4 天)，主要予以调肝理气、活血调经，予四物汤加味治疗，当归、泽兰、熟地黄、益母草、山楂、山苋菜各15 g，川芎、莎草各10 g，赤芍12 g，小茴香9 g；经后期(阴长阳消期，为月经周期第5～14 天)，主要予以滋肾阴并辅以助阳，予滋阴补肾方，熟地黄、红藤各20 g，覆盆子、菟丝子、女贞子各15 g，山茱萸、茯苓、泽泻各10 g，柴胡6 g；经间期(重阴转阳期，为拉丝样白带开始至排卵前)：主要予以滋阴补阳、益气通络，故给予促排卵方，药方为党参、黄芪、菟丝子、山药、女贞子各20 g，仙灵脾、当归各15 g，紫石英、炮甲片各12 g，莎草、枳壳各10 g，川芎9 g；经前期(阳长阴消期，为排卵后至下一次月经开始前)：主要予以补阳并辅以补阴，故给予补肾助阳方，药方为鹿角霜、杜仲、菟丝子、肉苁蓉各15 g，仙灵脾、川断、山药、熟地黄12 g，丹参、黄精各10 g，莎草9 g；上药每日1剂，煎前以水浸泡20 min，煮沸20 min，每剂煎2遍后混合过滤，取汁200 mL左右，分早晚2次温服，连续治疗3个月后可评价疗效(闭经患者可口服黄体酮引起撤药性出血后第5 天开始按经后期行周期性治疗)。

2.2 疗效标准 依据《中药新药临床研究指导原则》[8]相关标准，对两组治疗前及治疗3个月后主次症进行赋分，其中主症按症状严重程度计为0～6分(0分表示正常，6分表示重度异常)，次症分别计为无(1分)和有(0分)，舌脉分别计为正常(0分)和异常(1分)，各积分总和为证候积分。证候积分减少≥70%为治愈，30%≤证候积分减少<70%为好转，证候积分减少<30%为无效。总有效率=(治愈+好转)/总例数×100%。

2.3 观察指标

2.3.1 卵巢血流动力学参数检测 日立EUB-6500彩色多普勒超声诊断仪检测两组患者治疗前及治疗3个月后卵巢血流收缩期峰值速度(PSV)、阻力指数(RI)、搏动指数(PI)。

2.3.2 临床症状变化 记录两组治疗前及治疗3个月后临床症状变化情况，包括月经周期、毛发评分、痤疮评分、腰臀比。毛发评分采用目前通用的F-G多毛等级评价标准[9]，包括上唇、下颌、胸、背上部、上腹部、下腹部、臂、腿9个部分，除上唇、胸、背下部、下腹部采取1～4级评分外，其余部分均采取1～3级评分，评分越高表明毛发越浓密；痤疮评分采用Plewig and Kligman痤疮评价标准[10]，总分为0～5分，分数越高表明患者痤疮症状越严重。

为了切实提升“绍兴制造”的质量效益水平，特别是为区域经济转型和产业发展方式转变提供有力的技能人才保障，2006年10月，绍兴市政府与浙江工业职业技术学院(学院坐落在绍兴)、杭州钢铁集团三方签订框架协议，共同兴建绍兴市公共实训基地。基地于2006年11月启动建设，一期投资规模1.22亿元，由地方政府和学院按1∶1比例共同出资建设(浙江工业职业技术学院隶属于杭州钢铁集团)，于2008年4月正式落成。基地成立四年多来，坚持边建设边运行，边摸索边完善，成为全国第5家、浙江省首家国家级示范性公共实训基地建设单位，主要做法和成效如下：

2.3.3 不良反应 记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

2.3.4 妊娠率 每2个月对患者进行1次电话随访，对治疗结束后1年内两组患者妊娠情况进行调查记录，统计妊娠率。

3 结果

3.1 两组患者临床疗效比较 见表2。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3.2 两组患者治疗前后卵巢血流动力学参数比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后卵巢血流动力学参数比较

3.3 两组患者治疗前后临床症状变化比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后临床症状变化比较

3.4 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较 见表5。

表5 两组患者治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]

3.5 两组患者妊娠率比较 本次研究共对110例患者进行为期1年的随访，未发生失访现象；其中观察组成功妊娠39例，妊娠率为70.9%(39/55)，对照组成功妊娠28例，妊娠率为50.9%(28/55)。观察组妊娠率显著高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.620，P=0.032)。

4 讨论

祖国医学虽然对于PCOS这一病症没有专门记载，但根据其临床症状表现可纳入“癥瘕”“闭经”“不孕症”“窠囊”等范畴，认为其主要病因是肝、脾、肾脏腑功能失调而导致肾-天癸-冲任调节紊乱，表现有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀，需要进行辨证分治[11]。滋肾调肝活血调周法作为一种中药人工周期疗法，可根据卵巢功能变化的周期性节律结合中医肾、天癸、冲任、胞宫的联系，模仿女性生理周期，从而实现脏腑、气血、冲任、阴阳之间的平衡[12]。

本研究结果显示，观察组临床疗效总有效率为87.3%显著高于对照组70.9%，提示在应用西药二甲双胍治疗的基础上采取滋肾调肝活血调周法对PCOS伴不孕患者有更好的临床疗效。二甲双胍可通过对葡萄糖转运蛋白进行激活，使得葡萄糖在肝脏和肌肉细胞跨膜运输过程更为容易，胰岛素敏感性增加，患者卵巢内的糖酵解和三羧酸循环关键酶活性受胰岛素调节作用增强，患者排卵周期和生育能力得以恢复。而调周法通过顺应月经周期不同阶段肾中气血的阴阳消长来对PCOS患者进行治疗。在重阳转阴期胞脉充盈且满溢之时因势利导，疏肝理气；阴长阳消期经血得泄、血海空虚、冲任不足之时予以滋阴补肾，使得营卫得滋，冲任得充；重阴转阳期卵子成熟欲排之时予以益气通络、活血行气，使卵子得排；阳长阴消期予以补肾助阳，阴阳双补，促进下一阶段经血顺利下行[13]。

观察组治疗后PSV显著高于治疗前及对照组治疗后，RI、PI显著低于治疗前及对照组治疗后，提示滋肾调肝活血调周法对改善卵巢血流动力学有较明显作用。卵巢动脉血流一般会随月经周期体内激素的改变而发生变化，其血循环变化受雌孕激素影响较大，雌激素可扩张卵巢动脉，孕激素可松弛血管平滑肌扩张血管，因而PCOS的发生会通过减少雌孕激素分泌来影响血流动力学，使患者卵巢血流阻力增大，血流动力不足，影响正常卵子排出[14]。调周法通过补肾活血，尤其是在重阴转阳期卵子欲排之时予以促排卵方，以仙灵脾、女贞子、菟丝子滋肾补阴共为君药，山药、当归为患者补足气血，增强卵巢动脉收缩期流速及血流量，从而改善卵巢血流灌注；党参、黄芪健脾，合温补肾药物紫石英可通冲任血海，减少血流阻力，共为臣药；莎草、枳壳疏肝行气，炮甲通络祛瘀，川芎、皂角活血行气，共为佐药，畅通冲任血海，减少卵巢阻力，增强其血流动力，使卵泡质量提高、黄体形成，促进胚胎发育，更是于阳长阴消期予以行气活血方进行补肾助阳，阴阳双补，使肝气调达，血气通畅，进而巩固下一周期气血[15]。

观察组治疗后月经周期、毛发评分、痤疮评分、腰臀比显著低于治疗前及对照组治疗后，提示滋肾调肝活血调周法可有效改善PCOS患者临床症状，促进月经周期恢复。重阳转阴期予以四物汤加减治疗，使瘀者通之，虚者补之；泽兰、益母草等均能改善患者内分泌，提高雌性激素分泌水平，改善毛发、痤疮等症状发生，调整糖脂代谢，减轻体重[16]。同时观察组成功妊娠率为70.9%显著高于对照组50.9%，也表明滋肾调肝活血调周法能提高患者治疗后妊娠率。《医学衷中参西录》有云，“男女生育，皆赖肾脏作强”，而滋肾调肝活血调周法通过滋阴补阳，调整肾阴阳周期转化，冲任相和，经水如期而至，亦能起到“摄精”作用。观察组治疗期间不良反应总发生率为25.5%与对照组20.0%比较无明显差异，提示该法不会增加患者不良反应。

综上，滋肾调肝活血调周法应用于PCOS伴不孕患者治疗可显著增强卵巢动脉收缩期流速及血流量，减少卵巢血流阻力，促进月经恢复、卵子排出，从而改善患者月经不调、多毛、痤疮、肥胖等症状，提高患者妊娠率，且不增加其不良反应，值得临床推广。