黄豪杰，庞祖才，邹伟民，冯学烽，马 量，黄应钟（广州中医药大学顺德医院骨科，广东 顺德 528300）

椎体内缺血性骨坏死（Kummell）为外伤后远期逐渐出现的迟发性椎体塌陷，背部反复疼痛病症。经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）是目前临床治疗Kummell病的常用方法，具有创伤小、镇痛快的优势，术后背部疼痛可得到有效缓解，但术后早期时常存在残余疼痛，其发生率1.8%～15.6%［1］。本研究用四子散热熨联合氟比洛芬凝胶贴膏治疗Kummell病术后早期残余痛疗效较好，报道如下。

1 临床资料

共36例，均为我院2016年8月至2019年12月治疗患者。男3例，女33例；年龄64～89岁，平均（67.5±4.5）岁；术后病程7～40天，平均（24.7±5.2）天；腰椎骨密度（T值）骨量正常（T值＜-1）0例，低骨量（-2.5＜T值＜-1）0例；严重骨质疏松（T值＜-2.5）为36例，平均值（-3.8±1.3）。随机分为治疗组和对照组各18例，两组性别、年龄、术后病程、骨密度及治疗前VAS评分、JOA评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

诊断标准：①符合Kummell病诊断，已行经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP），术后6周内残余背部疼痛；②符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》［2］关于阳虚的诊断标准。主症为畏寒喜温，喜饮热饮，四肢发凉，舌淡苔白，脉沉等。

纳入标准：①符合诊断标准，已行单节段经皮椎体成形术；②口服镇痛药后疗效不佳；③术后6周以上。

排除标准：①疼痛剧烈，或胸腰椎再骨折，需再次手术治疗；②合并脊柱肿瘤、结核、感染或强直性脊柱炎、风湿性关节炎等自身免疫性疾病；③背部术口感染的患者；④对四子散、氟比洛芬凝胶贴膏过敏；⑤2个或以上节段的伤椎；⑥术后病程超过6周；⑦基础状态极差，无法配合治疗。

2 治疗方法

两组均以伤椎为中心，贴敷1片氟比洛芬凝胶贴膏，贴敷8～12h，1天2贴，疗程4周。

治疗组加用四子散。芥子36g，吴茱萸48g，紫苏子36g，莱菔子36g，300g盐。装入布袋，置入微波炉均匀温热5～7min，药袋温度50℃～60℃（以不烫伤皮肤为度），以伤椎为中心，同心圆式地反复熨烫背部，治疗20min，每日3次，每日共60min，疗程为4周。

3 观察指标

采用视觉疼痛模拟评分法VAS评分、JOA评分量表评估疗效，其中VAS评分（1～10分）分值越高表示疼痛程度越高；JOA评分（29分法）分值越高表示症状严重程度越轻。

用SPSS22.0统计学软件分析，计数资料以（%）表示、用χ²检验，计量资料以（±s）表示、用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

4 治疗结果

随访12周，脱落1例，有效随访为35例。两组治疗前后VAS评分比较见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

表1 两组治疗前后VAS评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后 治疗后12周治疗组 18 6.27±0.21 3.85±0.33* 2.57±0.16*对照组 18 6.16±0.37 4.57±0.19* 3.77±0.49*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

两组治疗前后JOA评分比较见表2。

表2 两组治疗前后JOA评分比较 （分，±s）

表2 两组治疗前后JOA评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。

组别 例 治疗前 治疗后 治疗后12周治疗组 18 17.23±1.26 22.67±2.03* 26.29±2.15*对照组 18 16.86±1.54 21.13±1.83* 22.18±1.48*P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

两组均未见严重药物不良反应及肝肾功能损伤。

5 讨 论

胸腰椎Kummell病是以背部反复疼痛为主症，经皮椎体成形术（PVP）可有效缓解疼痛，但大多患者术后依然存在疼痛，称为残余腰痛［3］。经皮椎体成形术后残余疼痛与多种危险因素有关，其中包括骨折椎体数量、骨水泥注入量及分布、腰背筋膜损伤、术前骨密度、抑郁症［4］。其中与骨水泥的注入量与分布关系密切，疼痛缓解程度与骨水泥灌注量具有剂量-效应的关系，术后疼痛程度因骨水泥注入量的增加而下降［5］。其次，骨水泥的分布也是主要危险因素之一，贺双军等［6］发现椎体内“H”型分布的骨水泥分布比“O”型分布更均匀，受力更均衡，疼痛改善程度优于“O”型骨水泥分布。

治疗椎体成形术后残余痛主要采取镇痛、卧床休息、抗骨质疏松等方法，此外王华磊等［7］研究发现，小针刀联合抗骨质疏松药物疗效良好，作用机制包括小针刀治疗有效松解、剥离压痛点，有助于恢复脊柱的生物力学平衡，减少疼痛信号传导。

四子散中吴茱萸性热，味辛；紫苏子、白芥子、莱菔子未味辛，善走散，主温通；盐味咸，咸入肾，肾主骨，引药入骨；苏子和莱菔子均有化痰之功，四药同用，对 “皮里膜外之痰”尤为适用［8］，因此四子散具有温经散寒、行气导滞、化痰散结、通络止痛之功。血得温则行。四子散热敷通过温热环境经皮肤途径吸收药物［9］，热敷可直接扩张局部血管，改善循环及组织氧供，促进代谢产物排泄，改善疼痛［10］。

氟比洛芬凝胶贴膏主要有效成分为氟比洛芬，具有透皮性高、皮肤刺激性小、起效快、药物持续时间长、不良反应少及血药浓度低等优点［11］，并具有快速镇痛的功效［12］。因此，氟比洛芬凝胶贴膏贴敷于疼痛部位，通过皮肤直接吸收氟比洛芬，直达病所，可有效缓解疼痛。此外，通过皮肤吸收药物有效地避免了胃肠道、静脉给药的不良反应及风险，提高了用药安全性，扩大了适用范围。此外，氟比洛芬凝胶贴膏过敏反应极少见，有助于提高患者依从性，维持足够疗程。

四子散热熨疗法联合氟比洛芬凝胶贴膏治疗Kummell病术后早期残余痛效果较好。