沈丹丹 苗苗 赵敬

输卵管积水是输卵管性不孕的主要因素，由于其发病率呈逐年上升趋势，故引起患者及临床医师的高度重视[1]。输卵管积水患者可有发热、腹痛或下腹坠胀不适等症状，也有部分无明显症状，多在婚后多年不孕时才被查出。明确的临床诊断不仅有利于尽早采取治疗措施，也是保障手术疗效和监测手术效果的关键。二维经阴道彩超是输卵管积水的传统检查手段，虽有一定的检出率，但经常出现将附件区囊肿或粘连性包裹积液误诊为输卵管积水的情况。近年来，随着新型超声造影剂的出现及超声造影技术的发展，临床使用子宫输卵管超声造影检查的技术已从二维逐渐转变为三维、四维超声造影[2]。基于此，本研究就四维子宫输卵管超声造影（4D-HyCoSy）在输卵管积水诊断中的应用价值展开研究。

1 材料与方法

1.1 研究对象将我院2019年5月～2021年5月收治的40 例输卵管积水患者纳入本次研究，年龄23～41 岁。所选研究对象心电图、血常规、血凝检查及阴道分泌物检查结果均正常，无其他全身性疾病。我院伦理委员会对本研究完全知情，并批准研究。

1.2 方法患者均行4D-HyCoSy 检查，造影检查前30min 肌注间苯三酚，嘱患者排空膀胱，取截石位，请妇科医生协助宫腔置管，指导助手将声诺维按照说明书进行配制，抽取2.5ml 声诺维混悬液与0.9%注射用生理盐水混合至20ml，配成造影剂备用，并用GE-E8 数字化彩色超声诊断仪予以探测（探头：RIC5-9-D）,探头套涂抹耦合剂的避孕套，检查者佩戴无菌手套，将探头置入阴道内，全程需无菌操作，检查过程中动作要轻柔。首先启动3D 模式进行预扫描，确定中心平面，然后启动4D 造影模式，助手同时向造影管内匀速推注造影剂，观察造影剂在宫腔、双侧宫角及输卵管内的分布、走行情况，观察伞端有无造影剂溢出及造影剂在盆腔的分布情况。造影结束，存储图像并进行分析，旋转图像，多角度、全方位的逐帧进行动态观察。4D-HyCoSy检查输卵管积水表现为：动态观察输卵管管腔逐渐被造影剂填充，部分增粗膨大，走行迂曲，可见造影剂积聚其内，膨大处管径多>1cm，伞端无造影剂溢出，卵巢周围未见造影剂环形包绕，宫腔形态饱满（见图1、2）。若推注时阻力大，患者疼痛明显，推注结束后可见造影剂反流。该检查的影像学结果均由我院两名及以上的影像学医生进行图像分析。

图1 4D-HyCoSy 显示右侧输卵管积水

图2 4D-HyCoSy 显示双侧输卵管积水

2 结果

40 例患者共80 条输卵管，经腹腔镜手术证实输卵管积水62 条，其中双侧积水22 例，单侧积水18 例。4D-HyCoSy 诊断输卵管积水58 条，其中双侧积水22 例，单侧积水14 例，漏诊6 条，误诊2 条，以腹腔镜检查结果为诊断金标准，4D-HyCoSy 检查结果表明，其阳性预测值为96.6%，阴性预测值为72.7%，灵敏度为90.3%，特异度为88.9%，符合率为90.0%，见表1。

表1 4D-HyCoSy 与腹腔镜检查结果对比（条）

3 讨论

输卵管积水是指输卵管由于盆腔急慢性炎症、粘连、子宫内膜异位、盆腔手术等因素导致的输卵管远端阻塞、管腔内液体分泌渗出及管腔扩张，最后发生膨大，积水[3]。研究表明，输卵管积水为不孕不育的常见原因，其可以影响子宫内膜的运动及子宫内膜粘附分子的表达，积水倒流入宫腔，冲刷子宫内膜，不利于胚胎着床；积水中的微生物、组织碎片、毒素等成分会降低子宫内膜容受性[4，5]。近年来，输卵管积水发病率有上升趋势。当前临床对于输卵管积水的常用检查手段为传统的经阴道二维彩超、X 线子宫输卵管造影及腹腔镜检查。其中经阴道二维彩超是诊断输卵管积水的常用技术，操作简单，且具有一定的应用价值，但存在一定的误诊和漏诊，往往对较大的输卵管系膜囊肿和盆腔包裹积液鉴别困难；还有部分输卵管积水时管腔张力较高，管壁血流信号探查不敏感，失去了输卵管积水的二维超声特征性改变[6]，同样也易造成漏诊。X线子宫输卵管造影对判断输卵管畅通性具有较高的应用价值，但其射线存在危害性，不仅损害患者身体健康，而且检查后短期内不能备孕。腹腔镜检查是通过在患者腹腔开孔置入腹腔镜，在直视条件下，全面观察子宫及输卵管结构的检查方式，是诊断输卵管积水的金标准，但腹腔镜检查需要有先进设备和熟练的诊疗技术，同时检查费用较高，且其创伤性较易给患者带来手术相关并发症风险[7，8]。

4D-HyCoSy 不但具有X 线造影技术操作简单、无创的优势，而且还具有无放射性和提供患者宫腔外结构影像信息的优势，用于输卵管积水患者的临床诊断，具有安全高效的应用价值。同时4D-HyCoSy 的图像立体直观，较二维经阴道超声检查更能有助于鉴别输卵管系膜囊肿和炎性包裹积液，在造影过程中系膜囊肿和包裹积液表现为包块内部未见造影剂填充，输卵管正常显影，伞端可见造影剂溢出，包块周围可见环状或半环状造影剂强回声包绕，以此可以有效地与输卵管积水相鉴别。本研究通过对输卵管积水患者的4D-HyCoSy检查结果与腹腔镜检查结果对比发现，4D-HyCoSy检查的阳性检出率、诊断符合率均较高，可以为临床提供较准确的诊断信息。有关研究也表明，4D-HyCoSy 检查可清晰观察输卵管的形态，能够对输卵管积水进行客观评价[9]。

在本次研究中，通过对4D-HyCoSy 检查漏诊及误诊原因分析发现，4D-HyCoSy 检查过程中对于输卵管积水程度较轻的患者，造影剂在输卵管中存留较少，未见明显膨大，导致了漏诊，建议造影结束后结合二维超声观察输卵管内是否有造影剂的充填，如果有造影剂持续存在，说明输卵管不通并轻度积水，若造影剂消失，则说明输卵管通畅无积水；当一侧输卵管通畅，对侧积水，通畅一侧的输卵管伞端大量造影剂溢出，并包绕对侧卵巢，与输卵管积水的影像相重叠，也会造成输卵管通畅的误判，针对此种现象，我们在回看四维图像的时候要逐帧、多角度的反复观察，仔细判断造影剂的溢出方向，认真辨别输卵管形态，以减少漏诊发生；个别病例在造影过程中静脉逆流明显，图像分析困难，增粗的静脉与输卵管无法分辨，容易导致误诊，所以在输卵管造影检查中，术前应严格把握检查时间，造影过程中匀速推注造影剂，以减少因操作不当造成的静脉逆流。

综上所述，在输卵管积水诊断中采用4D-HyCoSy，可有效提高患者的临床诊断准确率，对制定治疗方案具有积极意义，值得临床推广应用。