于超 杨少朋 侯云鹤

(营口市中心医院呼吸科，辽宁 营口 115000)

肺部感染是肺癌晚期常见并发症之一，也是导致患者死亡的主要风险因素，鉴于肺癌疾病的特殊性，尤其在化疗、放疗、手术等一系列治疗后，易导致机体免疫力降低，从而增加肺部感染的风险。因此，明确肺部感染病谱分布，密切关注感染病菌的耐药性，并根据感染病谱变化及时换药治疗，对积极控制肺部感染，改善患者生存质量有重要临床价值[1]。对此，本文旨为分析肺癌晚期化疗后并发肺部感染的感染菌谱变化，为临床合理控制肺癌晚期伴肺部感染提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2017年10月至2019年9月期间我院收治的肺癌晚期化疗后并发肺部感染患者78例，诊断标准：均符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范(原发性支气管肺癌)》中肺癌的诊断标准[2]，且经纤支镜穿刺活检或经细胞学、病理学检查确诊非小细胞肺癌；均符合《实用内科学(第15版)》中肺部感染的诊断标准[3]，且经经临床表现、胸部CT、X线胸片、血常规、痰液涂片检查确诊，临床表现为不同程度发热、咳嗽、咯痰、肺部啰音等症状及体征。纳入标准：均符合肺癌、肺部感染的诊断标准；肺癌TNM分期为Ⅲb～Ⅳ期；预计生存期≥6个月；Karsnofsky评分(KPS)>60分；年龄50～78岁；所有患者知情同意，并经我院伦理委员会批准。排除标准：合并心肝肾严重功能障碍及免疫功能障碍、造血功能障碍者；伴有远处转移者；合并其他类型肺癌患者，合并其他恶性肿瘤；不合格的痰液标本；近期服用影响免疫功能药物者；病情危重不能耐受化疗者；精神疾病史或意识障碍者；临床资料不全者。根据给药不同分为A、B两组各39例，其中A组男20例，女19例；年龄50～75岁，平均年龄(60.5±2.7)岁；TNM分期：Ⅲb期21例，Ⅳ期18例；病理分型：鳞癌19例，腺癌12例，腺鳞癌7例，未分化癌1例。B组男22例，女17例；年龄52～78岁，平均年龄(61.8±2.6)岁；TNM分期：Ⅲb期23例，Ⅳ期16例；病理分型：鳞癌18例，腺癌10例，腺鳞癌9例，未分化癌2例。两组一般资料比较无统计学意义(P>0.05)，具可比性。

1.2方法

1.2.1细菌培养及药敏试验方法 分别采集所有患者化疗前、化疗后痰液标本，指导患者清晨用淡盐水漱口后，取深咳出的痰液，置于培养皿中，去除不合格的痰液标本。随后，将痰标本接种于沙堡培养基，放置于血琼脂中进行培养，观察培养皿中细菌的生长情况，将纯培养或呈优势生长的菌株评定为阳性菌株。采用美国碧迪公司提供的Phoenix-100全自动微生物分析系统，分离鉴定合格的痰液标本，并对菌株进行药敏测试。

1.2.2治疗方法 A组采用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗[辉瑞制药有限公司，国药准字H20020597，规格：1.5 g /瓶(以头孢哌酮计1.0 g 与以舒巴坦计0.5 g)]，头孢哌酮舒巴坦1.5 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，每间隔12 h给药1次，静脉滴注。B组采用盐酸左氧氟沙星注射液治疗[扬子江药业集团有限公司，国药准字H20143199，规格：(5 mL:0.5 g)]，盐酸左氧氟沙星0.4 g+0.9%氯化钠注射液100 mL，静脉滴注，1次/d。两组均连续治疗14 d。

1.3观察指标与评定标准 记录所有患者化疗前后主要阳性菌株分布情况；记录所有患者化疗前后抗生素敏感性及耐药性；参照《临床肺部感染病学》评定临床疗效[4]：临床总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件分析数据，菌谱分布采用秩和检验，计数资料用率(%)表示，行χ2检验；采用Whonet5.4软件包对细菌耐药性进行统计处理，采用χ2检验。P<0.05为比较差异有统计学意义。

2 结 果

2.1化疗前后病原菌分布情况 化疗前共分离出病原菌63株，化疗后分离出75株。化疗后白色念珠菌所占比例高于化疗前(P<0.05)。见表1。

表1 化疗前后主要阳性菌株分布情况[n(%)]

2.2化疗前后药敏试验结果 化疗前后病原菌对头孢哌酮钠舒巴坦、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松、头孢呋辛、亚胺培南、伊曲康唑的敏感性无明显变化(P>0.05)；化疗后头孢唑啉的耐药性较化疗前降低(P<0.05)；化疗后头孢噻肟、亚胺培南、盐酸左氧氟沙星耐药性较化疗前明显增高(P<0.05)。见表2。

表2 化疗前后药敏试验结果[敏感或耐药株数/检测株数(构成比)]

2.3两组临床疗效对比 化疗后，A组临床治愈10例，显效12例，有效15例，无效2例，临床总有效率94.9%；B组临床治愈7例，显效10例，有效14例，无效8例，临床总有效率79.5%。A组临床总有效率明显高于B组(χ2=10.614，P<0.05)。

3 讨 论

据相关流行病学调查显示，肺部感染是肺癌患者术后、放化疗之后发病率最高的并发症，该并发症对临床治疗、生活质量及疾病预后均产生不良影响。在本研究显示，化疗后分离的病原菌较化疗前增多，肺癌晚期化疗前后肺部感染主要病原菌中，主要以白色念珠菌、鲍氏不动杆菌、黏膜炎布兰汉菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌居多，与非肺癌医院获得性肺部感染病原菌为革兰阴性杆菌不同。同时，化疗后白色念珠菌所占比例高于化疗前(P<0.05)。表示肺癌晚期患者是真菌感染的易感人群，因此对常规抗生素治疗无效患者，应及时考虑真菌感染，需给予抗真菌药物预防或治疗。

本文结果发现，肺癌晚期肺部感染病原体化疗前对抗生素敏感度最高为头孢哌酮钠舒巴坦、盐酸左氧氟沙星、伊曲康唑，化疗后对头孢哌酮钠舒巴坦、伊曲康唑敏感度影响不大，提示可提前应用头孢哌酮钠舒巴坦、伊曲康唑等化疗前后敏感性较高，且敏感度变化不大的抗生素，并需维持足够时间，不要轻易更换药物。在抗生素耐药性调查中发现，肺部感染菌株对头孢噻肟、亚胺培南、盐酸左氧氟沙星，于化疗后出现耐药性增强现象。可能因多次应用上述抗生素，导致耐药菌株产生及化疗后药物敏感率不高有关，亦与抗菌谱广，对β内酰胺酶稳定性较差有关[5]。因此对于晚期肺癌多周期化疗后应避免使用上述抗生素或加大药量时及时控制感染。此外，本研究显示，化疗后头孢唑啉的耐药性较化疗前降低(P<0.05)。可能是与临床应用该抗生素较少，耐药菌株生成较少有关。

有研究指出[6]，肺癌并发肺部感染临床治疗较困难，及时明确病原学诊断，并根据药敏结果应用抗生素是提高抗感染的关键。另有研究报道[7]，联合用药有助于提高革兰氏菌治疗效果。本文结果显示，A组临床总有效率高于B组(P<0.05)。提示，选择化疗前后敏感度较高、耐药性较低，且联合用药的头孢哌酮钠舒巴坦治疗，能进一步提高晚期肺癌肺部感染的治疗效果。然而，本研究所选病例均为肺癌晚期经周期化疗病例，尚未对早、中期肺癌患者及放疗、术后患者进行肺部感染菌谱变化调查，因此在今后研究中需进一步扩大样本量，以进一步明确临床指导用药。

综上，相较于化疗前，晚期肺癌化疗后肺部感染分离的病原菌增多，化疗对头孢哌酮钠舒巴坦、头孢他啶等主要抗生素敏感度影响不大，但对部分抗生素存在耐药性增加现象，同时，对部分抗生素治疗无效者，需及时更换抗真菌药物治疗。在晚期肺癌并发肺部感染者中尽可能选择化疗前后敏感度较高、耐药率较低、联合用药的抗生素治疗，如头孢哌酮钠舒巴坦，以提高肺部感染治疗效果。