谭湘渝 重庆工商大学金融学院

自2012年国家发改委等六部委联合发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》以来，全国各地全面推进城乡居民大病保险制度建设，在坚持“政府主导、专业承办”的原则下，保险公司致力于提高大病保险的经办效率、服务水平和承办质量，总体上取得了良好的效果，但也存在一些影响运行的制度设计与制约具体操作的因素，需要在制度设计上进一步优化，具体措施上进一步完善。

近年来关于大病保险的研究绝大多数集中于制度本身，而较少有人关注作为重要参与主体的商业保险公司面临的问题，而为数极少的以商业保险为主题的研究也主要是基于宏观制度层面，缺乏从商业保险机构视角就具体问题进行研究。本文在调研分析的基础上，指出了商业保险参与居民大病保险经办中的七个制约因素及三个需厘清的关键问题，并由此提出了制度优化的五项措施与对策。

一、重庆市城乡居民大病保险运行机制及创新效果评析

（一）重庆市商业保险参与大病保险的运行流程与模式

重庆市大病保险的整个运行流程如图1所示。

▶图1 重庆市大病保险运行流程图

从大病保险制度的运行流程图可以看出，大病保险参保人与医保部门及经办保险公司一般不发生直接联系，而是在出院时由医疗机构直接结算。这部分可报销医疗费用由医院先行垫付，医疗机构将相关的费用数据资料报送至医保局，由在医保局合署办公的保险公司人员进行初审，初审之后再由医保局人员进行复审。……