罗含欢，霍 真，肖 雨，尼玛卓玛，王 倩，达 珍，次仁曲珍

1西藏自治区人民医院病理科，拉萨 850000

2中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院病理科，北京 100730

前列腺腺癌是欧美国家中常见的恶性肿瘤之一，在我国前列腺腺癌的发病率低于西方国家。近年来，随着我国人口进入老龄化、生活方式的改变、医疗保健和诊断技术水平的提高，前列腺腺癌发病率显著增高。西藏地区前列腺腺癌的病理确诊率较低，有病理资料的病例相对于内地少见，缺乏相关的临床病理特征分析。随着2016版WHO泌尿及男性生殖系统肿瘤分类对前列腺腺癌分级分组的应用，为前列腺腺癌的后续治疗及预后判读提供了很好的依据[1]。根据2016版WHO分级分组的方法，本研究回顾性分析了15例前列腺腺癌患者的临床资料，重新进行了分级分组，总结了其临床病理特征及P504s、E-cadherin、促红细胞转化特异性相关基因(erythroblast transformation-specific related gene，ERG)和雌激素受体(estrogen receptor，ER)等免疫组织化学表达情况。

资料和方法

资料来源2013年9月至2020年9月经西藏自治区人民医院病理科确诊的前列腺腺癌患者15例，其中穿刺活检11例，经尿道前列腺电切1例，前列腺根治性切除3例，同期共有病理送检前列腺标本451例，前列腺腺癌占3%。本研究经西藏自治区人民医院医学伦理委员会批准(ME-TBHP- 21-KJ- 002)。

方法全部病例送检组织均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm连续切片，常规HE染色，光镜观察。免疫组织化学采取Envision法，一抗采用P504s、E-cadherin、ERG、ER、前列腺特异性抗原(prostate specific antigen，PSA)、P63和CK34βE12，全部抗体均购自福州迈新生物技术开发有限公司(表1)。均设立阳性和阴性对照，分别选取已知免疫组织化学阳性和阴性的正常组织为对照。

结果评定调阅患者临床及病理资料，全部病例的病理切片均由两名病理科副主任医师重新阅片。

Gleason评级分组：根据2016版WHO前列腺Gleason分级评分和预后分组标准分级分组[1]，分别对15例前列腺腺癌病例进行Gleason评分及分组。所有评分及分组结果均以两位病理医师一致的结果为最终结果。

免疫组织化学结果判断标准：P504s和PSA表达定位于前列腺上皮细胞的胞质，E-cadherin定位于前列腺上皮细胞的细胞膜，ERG和ER表达定位于前列腺上皮细胞的胞核，P63和CK34βE12分别定位于前列腺基底细胞的细胞核和细胞质，均以有棕黄色颗粒着色且明显高于背景为阳性。相应部位未出现棕黄色颗粒为阴性。

结 果

临床特征15例患者中，11例为穿刺活检标本，1例为经尿道前列腺电切标本，1例为因膀胱癌手术切除前列腺的标本，2例为全前列腺根治切除标本。所有患者均为藏族人，平均年龄(69.93±6.55岁)(61～86岁)。14例患者临床表现为排尿困难、尿频等症状；1例因血尿就诊确诊为膀胱癌，手术切除标本发现前列腺腺癌。所有患者均进行B超检查，B超结果均显示前列腺增大。12例患者PSA≥20 ng/ml，3例<20 ng/ml。13例患者有随访资料，随访时间2～48个月，其中，2例采取手术全前列腺切除，11例采用非手术治疗，均健在；2例患者失访。

Gleason分级评分及预后分级分组结果Gleason评分3+2=5分1例，3+3=6分1例(图1)，4+3=7分5例，4+4=8分4例(图2)，5+4、4+5=9分5例，5+5=10分 1例(图3)。前列腺腺癌预后分级分组≤3级组5例，4级组4例，5级组6例(表2)。

图1 前列腺腺癌，Gleason评分3+3=6分(HE，×200)Fig 1 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 3+3=6(HE，×200)

图2 前列腺腺癌，Gleason评分4+4=8分(HE，×100)Fig 2 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 4+4=8(HE，×100)

图3 前列腺腺癌，Gleason评分5+5=10分(HE，×100)Fig 3 Prostate adenocarcinoma，Gleason score 5+5=10(HE，×100)

表2 西藏地区15例前列腺腺癌患者的临床病理特征Table 2 Clinicopathological features of 15 cases of prostate adenocarcinoma in Tibet

免疫组织化学标记结果所有病例肿瘤细胞P504s(图4)、E-cadherin(图5)和PSA(15/15，100%)均为阳性，仅 1例(1/15，7%)肿瘤细胞ERG阳性(图6)；所有病例肿瘤细胞ER为阴性，但肿瘤间质ER均呈阳性表达。P63和CK34βE12均为阴性，即肿瘤细胞巢周围基底细胞缺失(表1)。

图4 免疫组织化学P504s前列腺腺癌细胞质弥漫阳性(×200)Fig 4 Immunohistochemical staining of P504s in prostate adenocarcinoma showed diffuse cytoplasm positive(×200)

图5 免疫组织化学E-cadherin肿瘤细胞膜阳性(×200)Fig 5 Immunohistochemical staining of E-cadherin was positive in tumour cell membrane(×200)

图6 前列腺腺癌免疫组织化学促红细胞转化特异性相关基因肿瘤细胞核阳性(×100)Fig 6 Immunohistochemical staining of erythroblast transformation-specific related gene was positive(×100)

表1 西藏地区15例前列腺腺癌所用免疫组织化学抗体情况及结果Table 1 Immunohistochemical antibodies and results of 15 cases of prostate adenocarcinoma in Tibet

讨 论

前列腺疾病是严重威胁男性健康的疾病，其中尤以前列腺腺癌危害最为严重。前列腺腺癌早期无特异性症状，病变不典型，容易延误诊断。PSA是前列腺癌非常有临床价值的生化指标。前列腺分泌细胞和癌都可以分泌PSA，正常时血清中PSA<4 ng/ml，患前列腺癌时，上皮的极性和经导管分泌屏障都会遭到破坏，大量PSA涌入血液中导致PSA水平升高，比正常可升高数倍或更高。但要注意炎症梗死、急性尿潴留、创伤、针刺活检或经尿道手术均可使血清PSA水平暂时升高，血清PSA升高与肿瘤复发和进展相关，对检测早期转移也有价值[2]。本组患者均为老年男性，14例临床表现有排尿困难、尿频等症状，1例因膀胱癌手术切除前列腺发现前列腺腺癌。B超均表现为前列腺增大，10例(83%)血清PSA水平 超过20 ng/ml，最高达98.73 ng/ml。故当老年患者出现排尿困难，B超示前列腺增大，血清PSA明显升高时，应根据患者具体情况考虑行前列腺穿刺，以便尽早明确诊断，尽早采用合理治疗方案。

前列腺腺癌Gleason分级系统依据肿瘤的生长方式/结构模式分为Gleason 1～5级，近十几年来这个分级系统一直保持细微的调整，2014年国际泌尿病理协会(International Society of Urological Pathology，ISUP)专家共识会议对前列腺腺癌Gleason分级系统进行了进一步修订[3]。Gleason 1级和2级在形态上难与良性病变鉴别，而以周围关系来确定其性质，故在粗针穿刺标本及电切前列腺标本中不能诊断。当肿瘤的组织学构型介于3级和4级之间，或者组织挤压/物理损伤明显造成分级困难时，ISUP 2014 年Gleason分级系统推荐使用较低的分级，即Gleason 3级[4]。在Gleason 3级或4级的背景中出现局灶的由5个及以下细胞构成的小的实性细胞巢或条索，则不应过诊断为Gleason 5级[3]。目前大量研究表明，虽然Gleason评分3+4=7分和4+3=7分，总分一致，但Gleason评分4+3=7分相比Gleason评分3+4=7分预后明显更差[5]，文献报道两者预后差异显著，其手术人群5年生存无复发率分别为88%和63%[6]。本组研究中15例西藏地区前列腺腺癌病例按照新的分级分组标准进行重新判定，在Gleason分级中是以4级和5级多见，预后分组也是以4组和5组多见。随访13例均健在，2例失访。为提高病理诊断的准确性，首先要规范前列腺粗针穿刺活检标本的取材，规范前列腺粗针穿刺活检标本的病理诊断内容及诊断标准。本组共收集西藏自治区人民医院近7年全部前列腺腺癌病例，前列腺粗针穿刺活检仅22例，其中50%的病例确诊为前列腺腺癌，并且多为中晩期，2例已出现转移，可能与西藏地区前列腺腺宣传教育少，患者及时就诊意识差，就诊较晩，且前列腺穿刺为创伤性诊断，患者不易接受有关。

由于前列腺穿刺活检标本数量少，因而诊断有一定困难，免疫组织化学技术使确诊率有了较大程度提升。 P504s是前列腺癌的一种标记物，在前列腺癌细胞质内阳性率可达80%～90%(受多因素影响，各实验室结果不一)，多呈弥漫强阳性[7]，而在正常前列腺组织中通常呈弱阳性或阴性。Ananthanara等[8]研究发现，在前列腺癌旁正常组织的腺体中P504s也有一定程度的表达，其程度与肿瘤组织的距离呈负相关。虽然P504s具有较高的特异性和敏感性，但也有一定的局限性，需要与前列腺基底细胞标记物CK34βE12、P63联合检测，相互弥补，才能提高诊断的准确性。正常前列腺腺泡周围有完整的基底细胞，缺失时支持前列腺癌的诊断。本组15例PSA、P504s、CK34βE12和P63表达都很典型。ERG是前列腺最常见的融合基因，见于欧美人群中约50%的前列腺癌，亚洲人群中不到20%的前列腺癌和约20%的高级别前列腺上皮内瘤变有表达，少数良性前列腺腺体中也可呈阳性[9- 10]。ERG与前列腺癌的侵袭性及预后密切相关，虽然ERG的敏感性低，但由于特异性高，在穿刺小标本中的非典型小腺体阳性支持前列腺癌的诊断[4]。本组15例病例中，仅有1例ERG有表达，阳性率为7%，可能与本组病例数较少有关。E-cadherin是一种钙依赖性细胞黏附分子，介导细胞连接，维持正常的上皮细胞形态和组织结构的完整性，能抑制肿瘤细胞从原发灶脱落，抑制肿瘤细胞转移，是上皮细胞—间充质转化的分子标志物[11- 12]。上皮细胞-间充质转化是指上皮细胞通过特定程序转化成为间质细胞的过程，参与了恶性肿瘤发生、发展的多个环节，和肿瘤侵袭、转移密切相关。范波等[13]研究发现，E-cadherin蛋白表达的检测在PSA高水平组明显低于低水平组，在高Gleason评分组低于低Gleason评分组，前列腺腺癌中E-cadherin阳性表达为39.3%。张春霆等[14]研究发现，E-cadherin表达与年龄、Gleason评分、组织类型、临床分期有关，而与PSA无关，前列腺腺癌中E-cadherin阳性表达为13.89%。本组资料显示，前列腺腺癌中E-cadherin阳性表达为100%，与相关文献报道不相符，推测可能是与本组病例数较少有关，今后需进一步积累病例，完善研究。ER被认为是良性前列腺增生和前列腺癌的主要致病因素之一[15- 16]。Ricke等[17]用高水平睾酮和雌醇联合应用于小鼠可诱发前列腺癌的发生，这表明，与雄激素一起，雌激素在前列腺癌中起着至关重要的作用。本组15例肿瘤细胞ER均呈阴性表达，但肿瘤间质呈阳性表达。

综合，西藏自治区人民医院近7年前列腺穿刺、电切、手术切除标本共451例，其中前列腺腺癌15例，占到3%，相对发病率较内地低。15例前列腺腺癌的病例中，穿刺活检诊断前列腺腺癌11例，经尿道前列腺电切1例，手术全前列腺切除标本3例，可见前列腺穿刺活检的重要性，应在当地加强宣教，增加前列腺穿刺活检的检测病例。西藏地区前列腺腺癌以60岁以上老年患者为主，4、5级组病例相对多见，采用WHO分级分组方法，可以为临床后续治疗和判断预后提供依据。联合应用多项免疫组织化学标记物可以提高诊断的准确性，P504s和 E-cadherin在西藏地区前列腺腺癌病例中高表达，少许病例ERG表达，全部病例均不表达ER。