□ 包巧蕾 BAO Qiao-lei 何国斌 HE Guo-bin 周宸棋 ZHOU Chen-qi 朱京京 ZHU Jing-jing 熊尚华 XIONG Shang-hua 徐敏慧 XU Min-hui 郭佳奕 GUO Jia-yi

关键字 key words：病案首页 First page of medical record；疾病编码 Disease coding；短信平台 Text message platform

2016年国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》[1]要求，临床医师应当按照规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责；编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码，临床医师已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。编码员在实际工作过程中发现医师填写的病案首页有不符合填写规范的诊断和手术操作等诊疗信息，可以提出质疑从而实现病案的错误改正，并与医师进行交流反馈[2]。为了提高编码工作的便捷性，某院自主开发了病案首页编码短信协同系统，以便编码员就不符合规范的病案首页与医师进行及时沟通，提升病案首页质量。

系统建设

根据医院病案首页管理实际需求，某医院于2018年初自主开发了病案首页短信发送系统，设计框架如图1。

图1 病案首页编码短信协同系统的设计框架

1.信息平台建设。病案首页编码短信协同系统是一个集成电子病历、医院管理信息系统(Hospital Information System，以下简称HIS)、病案统计管理系统数据的信息交互系统，病人基本信息来源于HIS，医生填写的出院诊断编码来源于电子病历，编码来源于病案系统。所以打通各数据间的交互是关键。系统自动从HIS中导入病人基本信息，下设两个子界面，左右对比显示电子病历和病案统计管理系统中分别由医生和编码员填写的病案首页诊断、手术操作名称以及编码，显示直观明了。……