□ 许宇璐 XU Yu-lu 廖莉 LIAO Li 许晓强 XU Xiao-qiang 陈晓瑾 CHEN Xiao-jin

儿童医院为保证住院急诊患儿、危重症患儿、手术患儿及时用上药品，每个病区都会有少量的备用药品，及时为住院患儿用上药品并为抢救危重症患儿赢得时间[1]，如去甲肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品等抢救车备用药、常用抗生素备用药以及苯巴比妥等精二类备用药，手术室会常备麻醉药品及高危药品。因为药品保管、储存、使用不当，会对患儿安全用药产生一定风险，并且儿童用药有其专属特性——用药量少，因此会出现拼药现象，多余药品容易产生安全隐患，易产生医疗事故和纠纷。笔者所在医院药物不良事件上报中收集到一例“某病区护士使用备用药过程中发现一袋过期盐水”事件，属于影响严重的不良事件。此次事件暴露医院备用药管理上存在一定的安全问题，对患儿以及家属的身心造成一定损害。

医疗失效模式与效应分析(health care failure mode and effect analysis，HFMEA)是通过对失效问题的严重程度、发生率等进行全面评估后分辨安全风险，预先采取相关措施，改进流程制度，提高安全系数，以预防不良事件发生的一种结构化的系统安全管理工具。根原因分析法(root cause analysis，RCA)是一种回溯性的方法，用于进行问题发生最根本原因的分析，是指结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。RCA法要探讨的是系统面、流程面的问题，制定可执行的计划，找出预防措施，形成有效体系，重点放在整个系统的改善而非对个人的谴责，避免再次发生此类事件[2-6]。……