□ 李雪艳 LI Xue-yan 何春雷 HE Chun-lei 徐小群 XU Xiao-qun

监护仪是临床工作中最常用的仪器设备，可实时检测人体的生命体征、血氧饱和度等重要参数，参数异常时自动报警，提醒医务人员迅速处置，保障患者生命安全[1]。研究显示[2-3]，多参数监护仪错误报警率高，虚假报警率高达85～99%。过多的虚假报警会使护士产生报警倦怠，对报警不敏感、不信任并对报警的反应延迟，产生报警疲劳[4]，导致不良事件发 生，甚至延误患者的最佳治疗时机，危害生命。

医疗失效模式与效应分析(Health care failure mode and effect analysis，HFMEA)是医疗领域中前瞻性的风险管理方法，通过对医疗流程各个环节风险分析，筛选出高危潜在风险环节并制定有效的改进措施，改善患者安全并提高医疗服务质量。识别监护仪误报风险是预防临床安全事件的重要组成部分。本研究运用HFMEA分析病房监护仪报警中存在的问题，改进诊疗安全。

资料与方法

1．一般资料。我科为肝胆外科，总共193张病床。以2020年3月至5月应用HFMEA改进前情况作为对照组。以2020年7月至9月正式实施HFMEA后为观察组，连续收集、记录科室床旁监护仪上显示的报警次数、虚假报警次数。

2.方法

2.1观察组。根据HFMEA流程，对监护仪报警管理的整个过程进行系统分析并制定改进措施。

2.2组建HFMEA团队。团队由1名护理部主任、1名科护士长、2名经质量管理内训师，1名硕士研究生、1名医学工程师组成，均接受过HFMEA管理工具的培训。

2.3绘制流程图式。根据报警从产生到消除的生命周期，将报警管理的流程分为报警产生、报警传送、报警识别和护士应答4个部分。……