□ 张夙 ZHANG Su 胡传文 HU Chuan-wen 葛琳 GE Lin 邵燕飞 SHAO Yan-fei 杨秀丽 YANG Xiu-li 黄萍 HUANG Ping 朱立明 ZHU Li-ming 朱佳英 ZHU Jia-ying

我国公立医院目前多采用实时医保结算，医保局会定期审核医院的医保费用及病案信息，依据医保政策规定，对发现的各种医疗违规收费、超出基本医疗保险基金支付范围的相关费用不予支付，即“医保拒付”[1]，给医院运行带来了不必要的麻烦。某综合性医院2013—2015年拒付费用占医保申报费用的4.85%[2]；某肿瘤专科医院2017年医保拒付金额241.7万元，平均每月达到20万元左右[3]。规范医保基金使用，减少医保拒付金额已经成为国内公立医院管理的重中之重。

面对医保拒付，国内公立医院也采取了医保政策宣教、行政处罚、HIS系统医保政策提醒等多种应对举措[4-6]，这些措施的核心在于减少诊疗过程中医保政策执行者(医生、护士)的医保违规行为，但如果缺乏有效的监督和违规行为拦截，医保拒付仍难避免，因此，监督诊疗过程，在最终费用结算前拦截医保违规行为就显得尤为重要。2020年3月，我院建立了医保前置审核中心，通过前置审核干预模式监督住院患者用药过程、拦截医保违规用药，降低我院医保拒付金额。

医保拒付现状与存在的问题

1.现状。为改善医保拒付情况，我院已采取多种措施提高医护人员医保认知水平，但医保拒付情况依然严峻，2020年1—2月医保拒付条目共计6631条，合计金额171.5万元，其中涉及药品的医保拒付金额占比89.5%(表1)。与文献报道一致[2,7-8]。

表1 2020年1-2月医保拒付情况

进一步分析我院2020年1—2月涉及药品的医保拒付条目，发现违反医保限定适应症、违反阶梯用药原则是造成医保药品扣费的主要原因，见表2。……