曹立邦，龚燕锋

(南昌大学a.研究生院第一临床医学院2017级; b.附属赣州医院全科医学科; c.第一附属医院全科医学科，南昌 330006)

脑小血管病(cerebral small vessel disease，CSVD)是指不同原因引起且呈长期发展、累及颅内小血管损伤而导致的一系列临床、影像、病理综合征。CSVD患者的主要临床症状为认知功能的下降、行走不稳，可出现抑郁等情感障碍，是血管性认知功能障碍(vascular cognitive impairment，VCI)的重要因素。近期流行病学调查[1]表明，约70%～80%未治疗的CSVD患者最终会发生认知功能障碍(cognitive impairment，CI)。最近研究[2-5]发现，CSVD患者的动脉僵硬度与CI之间有联系。LI等[6]提出动脉硬化是CI的敏感指标，该研究认为动脉僵硬度和CI发生的机制可能与动脉搏动有关，因为动脉搏动过强会损害大脑微循环，从而导致患者出现各种CSVD相关的表现，另一可能机制与白质和灰质的完整性降低、内侧颞叶萎缩和Aβ蛋白沉积有关。动态动脉硬化指数(ambulatory arterial stiffness index，AASI)是2006年提出的一种无创评价动脉功能的指标，可以预测心血管、肾微血管有关动脉硬化靶器官的损伤，但AASI与脑微血管的关系国内研究甚少[7]。本研究旨在探讨AASI与CSVD患者CI严重程度的相关性，并分析CSVD的危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年8月至2020年8月在南昌大学附属赣州医院住院且经头颅磁共振确诊为CSVD的患者(CSVD组)144例。纳入标准：1)符合2015年中国脑小血管病诊治共识诊断标准[8]；2)能够且愿意完成调查问卷。排除标准：1)存在其他中枢神经系统疾病损伤并认知功能障碍者；2)患有抑郁症、精神分裂症等精神疾病者；3)有酒精依赖、滥用抗精神病药物者；4)合并恶性肿瘤、血液系统疾病者；5)存在肝肾功能严重受损者；6)教育程度低无法完成认知功能评估者。

根据简易智能精神状态检查量表(Mini Mental State Examination，MMSE)得出评分值，再依据MMSE评分值将CSVD组分为3个亚组：≤18分为重度认知功能障碍组(重度CI亚组)，25例；<18～<27分为轻度认知功能障碍组(轻度CI亚组)，52例；≥27分为无认知功能障碍组(无CI亚组)，67例。选取南昌大学附属赣州医院同期MMSE评分≥27分健康体检者为对照组(n=140)，其头颅磁共振均未见明显脑白质脱髓鞘和脑微出血征象。CSVD组与对照组患者在年龄、性别、教育程度上比较，其差异无统计学意义(均P>0.05)；重度CI、轻度CI和无CI亚组在年龄、性别、教育程度上比较，其差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。CSVD组和对照组的MMSE评分分别为(21.42±4.54)分、(27.68±1.70)分，蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment，MOCA)评分分别为(21.11±3.67)分、(28.12±1.67)分，其差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 2组患者基线资料比较

1.2 方法

1.2.1 生化指标检测

CSVD组和对照组患者均在前1 d 23:00后禁食，次日抽取静脉血，采用贝克曼全自动生化分析仪检测相关指标，包括空腹血糖(FBG)、血清肌酐(Scr)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)，低密度脂蛋白(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.2.2 认知功能评价

所有患者的认知功能评价均在相同环境下由同一专业心理评估员完成，包含MMSE量表、MOCA量表。总分均为30分。这两个量表互有优缺点，联合应用可增加对认知功能障碍筛查的精准性。

1.2.3 AASI指数的计算

采用经定期校准的全自动无创性动态血压测量仪测量患者24 h动态血压(ABPM)，每隔1 h测量1次血压，记录24 h平均收缩压(24 hSBP)、24 h平均舒张压(24 hDBP)、24 h平均心率(24 hHR)、24 h平均脉压(24 hPP)，根据所得的SBP和DBP读数，以SBP为自变量，DBP为因变量，使用SPSS 20.0统计软件进行一元线性回归分析，计算DBP对SBP的回归斜率β，AASI=1-β[7]。

1.2.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组动态血压及生化指标比较

动态血压和生化指标检测显示，CSVD组24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均显著高于对照组(均P<0.05)。见表2—3。

表2 2组患者动态血压比较

表3 2组患者生化指标比较

2.2 CSVD患者AASI值比较

AASI值计算结果显示，CSVD患者重度、轻度和无CI亚组的AASI分别为(0.60±0.17)、(0.54±0.09)、(0.51±0.10)，两两比较其差异均有统计学意义(P<0.01)，且重度CI亚组>轻度CI亚组>无CI亚组。

2.3 CSVD患者AASI与MMSE、MOCA评分的相关性分析

Spearman相关分析显示，CSVD患者AASI值与MMSE评分(r=-0.431，P<0.05)、MOCA评分(r=-0.698，P<0.01)均呈负相关。

2.4 CSVD患者认知障碍严重程度危险因素的Logistic回归分析

以认知障碍分层(无认知功能障碍、轻度认知功能障碍、高度认知功能障碍)为因变量建立多元有序Logistic回归分析模型，分析发现，24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy是脑小血管病患者认知功能障碍严重程度的独立危险因素。见表4。

表4 CSVD患者认知障碍严重程度危险因素的Logistic回归分析

3 讨论

CSVD由于早期起病隐匿、症状不典型，诊治过程中误诊或漏诊率较高，易耽误最佳治疗时间，最终可使患者出现认知障碍，严重影响其生活质量。动脉僵硬度作为脑血管疾病的病理生理基础，在CSVD的发生以及靶器官损害中也发挥着重要的作用，是判断血管壁结构和功能变化的最早指标之一[9]。RABKIN等[10]对12项研究包括6000多例个体在调整了年龄、文化程度和其他影响认知的因素后，进行多变量分析，发现脉搏波传导速度(PWV)等用来评估动脉僵硬度的指标对CSVD患者认知障碍的发生有着显著关联，且其关联性超过了传统的危险因素。另有研究[11]表明，动脉僵硬度可较好地预测心脑血管事件，且动脉硬化的程度可以通过监测24 h脉压的变化来判断。

与传统指标(cf-PWV、颈动脉内膜中层厚度、24 h脉压)相比，AASI用于评估动脉硬化程度具有无创、简便、价廉的优点，而且AASI与这些传统指标的相关性中等[12]。本研究依据MMSE评分量表将CSVD患者分成3个亚组，探讨AASI与脑小血管病认知障碍程度的关系，各亚组AASI值比较结果显示，重度CI亚组>轻度CI亚组>无CI亚组，两两比较，其差异均有统计学意义(均P<0.05)，表明CSVD患者AASI水平可反映脑小血管病患者认知障碍的严重程度，亦可反映其危险分层，可间接提示其预后。本研究中Spearman相关分析结果显示:CSVD患者AASI水平与MMSE评分、MOCA评分值均呈明显负相关(均P<0.05)，提示动脉硬化参与了CSVD患者认知障碍的发生与发展。这些研究结果与LI等[7]研究结果相似。

CSVD患者的认知障碍受多种危险因素的影响。本研究发现，与对照组比较，CSVD组Hcy水平显著高于对照组，这与PIAO等[13]报道一致。分析其原因为：Hcy产生的氧化应激引起脑小血管病相关的内皮功能紊乱，增加脑动脉阻力，从而导致认知障碍的发生。王霆[14]通过病例对照研究发现，CSVD认知障碍患者的血清Hcy水平明显升高。此外，本研究还发现，CSVD组的24 hSBP水平显著高于对照组，这与既往研究[15]结果相同。高血压的长期波动会加剧动脉硬化，导致脑血流自我调节能力降低，脑内小动脉将通过加速血流速度和血流搏动来应对脑血压的波动，而这些血流动力学变化将导致血管的内皮损伤[16]。血脂异常被认为是导致CSVD的另一高风险因素，且血脂中LDL水平的升高对于CSVD及其认知损害影响最大[17]。在本研究中，笔者亦发现CSVD组LDL-C水平高于对照组。而且，笔者采用认知障碍分层(无认知功能障碍、轻度认知功能障碍、高度认知功能障碍)为因变量进行Logistic回归分析，发现24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy均是脑小血管病患者认知功能障碍严重程度的独立危险因素(均P<0.05)，而且随着24 hSBP、AASI、LDL-C、Hcy水平增高，CSVD患者的认知障碍程度加重。

综上所述，本研究结果证实AASI与CSVD患者认知障碍的发生相关。鉴于AASI的计算是基于24 hSBP和24 hDBP数值得出，无需昂贵的监测设备，操作简单，故AASI有望用于评估脑小血管病患者发生认知障碍的风险。但本研究未进行脑小血管病分型，同时认知功能评估方法、ABPM监测方法、AASI指数受多种因素影响，研究存在一定的局限性，在后续的研究中将对脑小血管病的全光谱影像特征与动脉硬化的关系进一步进行探讨。