顾康琛，田 楷，姚文君，王龙胜，杨 进

近年来，随着人们对肺癌认知的提高，越来越多的人开始重视低剂量CT筛查，因此肺内磨玻璃结节(ground-glass nodule, GGN)的检出率也大幅提升。研究表明GGN相对于实性结节，恶性率更高，与早期肺癌的相关性较大。按照最新的多学科分类，肺腺癌根据浸润程度被分为非典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸润腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)及浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IAC)，四型在CT中均能够显示为GGN，如何正确诊断及判断侵袭性是影像科医师面临的巨大挑战。薄层CT较普通CT相比，对小病灶和肺组织内细微结构的显示更加清晰，因此该研究收集薄层CT表现为GGN、并由病理证实为肺腺癌的患者共78例(83个结节)，总结不同病理分型GGN的薄层CT表现，以提高诊断水平。

1 材料与方法

1.1 病例资料

回顾性搜集2018年9月—2020年8月于本院病理检查证实并具有薄层CT图像的磨玻璃结节83个，共计78例患者。其中4例为多发结节，其余均为单发结节。78例患者中，男30例,女48例;年龄24～82(56.0±12.7)岁。依据病理结果，将83个结节分为3组：浸润前病变组(

n

=20，其中包括2个AAH和18个AIS)、MIA组(

n

=32)和IAC组(

n

=31)。

1.2 检查方法

采用Siemens definition AS40 多排螺旋CT进行扫描。所有患者扫描时均取仰卧位，头先进，两臂上举，嘱患者于深吸气后屏气开始扫描，扫描范围自肺尖至肺底，包括胸壁软组织。为保证图像质量，所有患者均于扫描前接受呼吸训练。扫描参数：管电压120 kV，管电流130 mA，层厚5 mm，层间距5 mm，螺距1.2，采用高分辨骨算法重建，层厚1 mm，层间距1 mm。扫描后所有数据传至后处理工作站，对薄层原始数据进行多平面重建(multiplannar reconstruction, MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection, MIP)、容积再现(volume rendering, VR)等后，多平面、多角度观察结节。

1.3 图像分析

由2名具有10年以上胸部影像诊断学经验的高年资医师分别在薄层CT及MPR图像上对结节进行分析，出现分歧时共同协商决定。分析的主要内容如下：① 分类：根据密度、成分将结节分为纯磨玻璃结节(pure ground-glass nodule, pGGN)和混合磨玻璃结节(mixed ground-glass nodule, mGGN)。分类标准为：pGGN为磨玻璃的比例大于95%，肺窗和纵隔窗均未见实性成分；mGGN为pGGN中存在非血管的实性成分，肺窗可见而纵隔窗部分可见。② 大小：于肺窗进行测量。③ 形态：圆形或类圆形、分叶、不规则形。④ 瘤肺界面：模糊、清楚、毛糙、尖角征、毛刺征等。⑤ 内部结构：空泡征、空气支气管征、血管贯穿征等。⑥ 邻近改变：血管集束征、胸膜凹陷征。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计软件进行分析，采用非参数检验比较三组病灶的CT征象差异，三组间两两比较时采用Bonfferoni校正，以

P

<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 磨玻璃结节的类型

83个结节中，34个表现为pGGN，49个表现为mGGN，见表1。结果显示三组的磨玻璃结节类型差异有统计学意义；三组间两两比较时，浸润前病变组与MIA组差异无统计学意义，其余两组间差异均有统计学意义。

表1 不同病理类型的肺部pGGN和mGGN所占比例

2.2 薄层CT征象

浸润前病变多表现为圆形或类圆形， “瘤肺界面”清晰，见图1；MIA可表现为纯磨玻璃结节或混合磨玻璃结节，多为圆形或类圆形, “瘤肺界面”部分清晰，见图2；IAC多为混合磨玻璃结节，圆形或类圆形较少见，多为不规则形，分叶征、空气支气管征、血管集束征多见，“瘤肺界面”多表现为毛糙模糊，部分可见“胸膜凹陷征”，见图3。

图1 47岁女性左肺上叶AIS CT图像左肺上叶pGGN，最大直径约6 mm，类圆形，瘤肺界面清楚，其内可见“空泡征”(箭头)及“血管贯穿征”

图2 49岁男性右肺上叶MIA CT图像右肺上叶pGGN，最大直径约8 mm，类圆形，瘤肺界面清楚，可见“空气支气管征”(箭头)及“血管贯穿征”

图3 53岁女性右肺上叶IAC CT图像右肺上叶mGGN，最大直径约24 mm，不规则形，瘤肺界面毛糙，其内可见多发扩张、扭曲支气管(长箭头，A图)，扩张增粗血管穿行其内，可见血管集束征(短箭头，B图)，邻近胸膜凹陷

浸润前病变、MIA、IAC病灶表现出分叶征、空气支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征的比例呈上升趋势，圆形/类圆形、瘤肺界面清晰征象的比例呈下降趋势。三组间圆形或类圆形、分叶征、“瘤肺界面”清晰、空气支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征的差异有统计学意义。浸润前病变组与IAC组比较，圆形或类圆形、分叶征、“瘤肺界面”清晰、空气支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征差异有统计学意义；MIA与IAC组间类圆形、分叶征、“瘤肺界面”清晰、血管集束征差异有统计学意义。见表2。

表2 三组不同病理类型病灶的CT征象比较[n(%)]

3 讨论

GGN是指在肺窗表现为淡薄的稍高密度影，但其内的血管和支气管束未被掩盖，依据是否含有实质成分，可分为pGGN和mGGN。对肿瘤性病变来说，磨玻璃影的形成机制是肿瘤细胞的贴壁生长，导致了气腔内含气量减少，磨玻璃的密度与伏壁生长的程度正相关。既往研究表明GGN中实性成分越多,病灶的浸润性可能就越大，本研究病例中，IAC组全部病灶均表现为mGGN，90.0%的浸润前病变表现为pGGN，与既往研究相符。浸润前病变中有2个结节(10.0%)表现为mGGN，其实性成分位于中央、磨玻璃影位于周围，对照病理结果，病灶中央为炭末沉积伴纤维组织增生及炎性细胞浸润，而周围可见异型细胞，两者相符。

研究表明，GGN的病理类型可通过结节形态及“瘤肺界面”得到潜在反映。本研究中圆形或类圆形病灶多见于浸润前病变和MIA(分别占浸润前病变和MIA的90.0%、84.4%)，这主要与肿瘤细胞沿肺泡壁生长，无周围浸润或浸润范围较小有关；而不规则或分叶状病灶的形成主要与肿瘤周边细胞分化程度不一、生长速度快慢不同或肿瘤内纤维成分收缩有关，浸润明显、生长速度较快的部分则浸润范围大，反之则较小，多见于IAC。本研究IAC组内全部病灶均呈不规则形或分叶状。瘤肺界面是指病灶与正常肺组织的交界面，在薄层CT图像上分为清楚、模糊毛糙、尖角。本研究中侵袭性最弱的浸润前病变，瘤肺界面清晰率最高(85.0%)，而侵袭性最强的IAC则较多表现为毛糙、模糊(清晰率19.4%)，与文献报道相符。当瘤肺界面模糊毛糙时需与炎性病变鉴别，前者是由于肿瘤侵袭性较强，而后者则是由于炎性渗出物通过肺泡孔扩散至周围或邻近小叶间隔增厚水肿所致。而有时部分瘤肺界面虽然清晰，但可见尖角状突起，与肿瘤浸润、周围炎性浸润有关。

肿瘤内部改变主要包括空泡征、血管贯穿征和空气支气管征。 空泡征是未被肿瘤充填的含气肺组织，血管贯穿征也是一种非特异性征象，本研究三组病例中这两种征象出现率均较高，差异无统计学意义。而IAC组空气支气管征显示率明显高于浸润前病变组，推测可能由于肿瘤内纤维成分的收缩导致支气管牵拉扩张、肿瘤细胞增生压迫周围结构或肿瘤细胞对肺组织的浸润有关。赵娇 等的研究也发现空气支气管征在浸润性腺癌组大于非浸润性腺癌组。

邻近结构的改变包括胸膜凹陷征和血管集束征。本研究IAC组的出现率明显高于浸润前病变。血管集束征与血管贯穿征不同，表现为进入结节内血管的增粗、牵拉、扭曲等，对潜在恶性结节的评估具有一定价值。

总之，肺腺癌的发生发展过程是一个由浸润前病变到MIA，再到IAC的过程。本研究表明，随着病变的发展，pGGN的显示率逐渐降低，mGGN的显示率逐渐升高，实性成分是从无到有、由少及多渐进发展的，IAC更容易出现形状不规则、分叶征、空气支气管征、血管集束征、胸膜凹陷征，与既往研究相符，客观反映了疾病进展的过程，熟悉TSCT表现有助于对其分期的诊断及鉴别诊断。