吴娜 乔亚娟 王萌 臧玉洁 李伟

1阜外华中心血管病医院心脏外科重症监护室，郑州 450000；2阜外华中心血管病医院大血管外科，郑州 450000

Stanford A 型主动脉夹层（Stanford type A aortic dissection，TAAD）是主动脉夹层常见类型，以突然发病、伴剧烈撕裂样疼痛等为主要表现。目前而言，TAAD患者及早进行外科手术治疗也成为绝大多数心脏外科医师的共识，但手术创伤大，术中建立体外循环，器官缺血/再灌注损伤等因素会对呼吸功能造成不同程度的损伤，故术后氧疗成为TAAD 患者撤离呼吸机后的呼吸支持手段。普通面罩式雾化器吸氧方式为以往常规的氧疗方式，可在一定程度上纠正患者氧合状态，但实际的氧浓度并不稳定，往往低于预期值，患者因气道分泌无法有效排除而增加再次插管发生风险［1］。经鼻高流量湿化氧疗（humidified high flow nasal cannula，HHFNC）可对吸入气道气体进行加温加湿处理，同时可提供一定的持续气道正压，避免肺泡塌陷［2］，用于TAAD术后拔除气管插管患者中值得研究，故本研究对此展开探讨，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究通过阜外华中心血管病医院伦理委员会批准，患者及其家属同意并签署同意书。选取阜外华中心血管病医院2018年8月至2020年8月期间收治的107例TAAD 术后拔除气管插管患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组。纳入标准：（1）经临床诊断确诊为TAAD［3］；（2）均为初次接受手术治疗；（3）均通过自主呼吸试验且撤机时200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）＜氧合指数≤300 mmHg；（4）意识清醒。排除标准：（1）术前合并肺部疾病；（2）心功能障碍者；（3）血流动力学不稳定者。对照组53例，女32例，男21例；年龄范围为50～65岁，年龄（58.85±3.12）岁；急性生理学及慢性健康状况评分（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）为（17.35±2.01）分（15～20 分）。观察组54 例，女30 例，男24 例；年 龄 范 围 为49～66 岁，年 龄（59.01±3.15）岁；APACHEⅡ为（17.41±2.03）分（15～22 分）。两组患者的一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组在成功撤离呼吸机后予以氧疗支持。对照组患者予以普通面罩式雾化器吸氧：拔除气管插管后给予普通面罩式雾化器（江苏鱼跃医疗设备股份有限公司；型号：403M）给氧，根据患者面部大小选择合适型号的面罩，佩戴面罩时保证系带松紧度。初始氧流量：5 L/min；吸入氧浓度（FiO2）：40%；每2 h使用灭菌注射用水雾化吸入治疗，每次30 min。观察组患者给予HHFNC 治疗：采用经鼻高流量湿化氧疗机（南昌，日瑞医疗有限公司；型号：RK-2000F），起始FiO2：100%；维持SpO2：大于92%；气体流速：40～60 L/min，温度：37 ℃。持续治疗48 h，期间根据患者呼吸情况、血气水平随时调整参数，48 h 后根据病情状况考虑是否继续治疗。两组持续观察48 h。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组患者血气水平、呼吸道不适症状、低氧血症发生率和二次插管发生率。（1）血气水平：干预前后抽取动脉血2 ml 采用动脉血气分析仪（美国实验仪器公司；型号：GEM 3500）测量动脉血氧分压、动脉血二氧化碳分压、氧合指数水平。（2）呼吸道不适症状：干预24 h、48 h后采用视觉模拟评分法［4］评价口腔鼻腔干燥症状（总分10 分）、咽喉疼痛症状（总分10 分），得分与症状严重程度呈正比；采用改良Kolcaba 舒适状况评分（总分112 分，分高舒适度高）［5］评价呼吸道不适症状。（3）记录低氧血症发生率和二次插管发生率。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用百分比（%）表示，采用χ2检验，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，两组比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者TAAD 术后拔除气管插管患者血气水平比较 观察组动脉血氧分压、氧合指数水平较对照组高，动脉血二氧化碳分压较对照组低（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者TAAD术后拔除气管插管患者干预前后的血气水平比较（mmHg，± s）

表1 两组患者TAAD术后拔除气管插管患者干预前后的血气水平比较（mmHg，± s）

注：观察组予以经鼻高流量湿化氧疗，对照组予以普通面罩式雾化器吸氧，TAAD 为Stanford A 型主动脉夹层；与本组干预前比较，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别观察组对照组t值P值例数54 53动脉血氧分压干预前80.52±7.23 80.46±7.31 0.043 0.966动脉血二氧化碳分压干预前35.33±2.26 35.29±2.29 0.091 0.928氧合指数干预前242.25±11.23 241.25±11.69 0.451 0.653干预后312.24±12.52a 280.24±15.28a 11.837＜0.001干预后90.26±6.62a 86.28±6.98a 3.025 0.003干预后33.26±1.26a 34.25±1.98a 3.079 0.003

2.2 两组患者TAAD 术后拔除气管插管患者呼吸道不适症状比较 观察组干预24 h、48 h 后口腔鼻腔干燥、咽喉疼痛评分较对照组低，Kolcaba 舒适状况评分较对照组高（均P＜0.05），见表2。

表2 两组患者TAAD术后拔除气管插管患者干预24、48 h后呼吸道不适症状比较（分，± s）

表2 两组患者TAAD术后拔除气管插管患者干预24、48 h后呼吸道不适症状比较（分，± s）

注：观察组予以经鼻高流量湿化氧疗，对照组予以普通面罩式雾化器吸氧，TAAD为Stanford A型主动脉夹层；与干预24 h后组内比较，aP＜0.05

组别例数 口腔鼻腔干燥干预24 h后4.25±1.23 5.36±1.21 4.706＜0.001观察组对照组t值P值咽喉疼痛干预24 h后5.33±0.26 6.29±0.29 18.018＜0.001 Kolcaba舒适状况干预24 h后60.25±6.36 56.02±6.28 3.462 0.001干预48 h后82.65±3.26a 75.25±2.98a 12.259＜0.001 54 53干预48 h后2.26±0.62a 3.28±0.98a 6.420＜0.001干预48 h后2.26±0.32a 3.25±0.38a 14.564＜0.001

2.3 两组患者TAAD 术后拔除气管插管患者低氧血症发生率和二次插管发生率比较 观察组低氧血症发生率为9.26%（5/54）、二次插管发生率为7.41%（4/54），均较对照组［分别为24.53%（13/53）、22.64%（12/53）］低（χ2=4.457，P=0.035；χ2=4.881；P=0.027）。

3 讨 论

TAAD作为心脏外科常见的重症疾病，往往出现急性发作，有效循环血量急剧减少，导致机体通气-血流比值失衡等表现，加之手术创伤、术后长时间机械通气等因素易导致低氧血症发生，而严重且持续的低氧血症将对患者术后恢复造成影响。故针对此类患者，临床通常在撤离呼吸机后予以普通面罩式雾化器吸氧维持充分的氧合及肺泡通气，纠正低氧血症。但该氧疗方式湿化效率低，会导致气道黏膜干燥，气道分泌物滞留，不仅引起呼吸道不适症状，还可能增加二次插管发生率［6］。为此，现阶段探求合理的氧疗方式成为重点。

HHFNC 提供的高流速气体可对鼻咽腔内残留的二氧化碳进行冲刷，减少鼻咽部解剖无效腔，增加肺泡的有效通气量；同时在整个呼吸周期中，借助高流量气体产生气道正压，进而提高呼气末肺容积；另外，能充分加温和湿化吸入气道的气体，增强黏膜纤毛清除能力，确保呼吸道分泌物有效清除，降低二次插管风险。

舒适度是个体从生理、心理等方面对客观环境满意度的综合评价，呼吸道不适症状的产生同样会对TAAD 患者预后造成一定程度的影响。本研究中，观察组干预后口腔鼻腔干燥、咽喉疼痛评分较对照组低，Kolcaba 舒适状况评分较对照组高（均P＜0.05），说明预防性给予HHFNC 可缓解TAAD 术后拔除气管插管患者呼吸道不适症状。HHFNC可提供恒定温度（37 ℃）和相对湿度（100%）的高流量气体，对外界气体进行加温加湿处理，确保机体吸入的气体处于最适宜的温湿度，进而改善黏液纤毛功能，促使黏液分泌，减轻口腔鼻腔干燥症状，缓解疼痛，提高机体舒适度。另外，本研究中，观察组二次插管发生率（7.41%）较对照组（22.64%）低（P＜0.05），说明预防性给予HHFNC 可降低二次插管发生率。其可能与预防性使用HHFNC做到有创-无创呼吸的缝隙链接，确保患者快速适应呼吸的变化，重建自主呼吸形态，进而降低二次插管风险有关。

TAAD患者术后将气管插管拔除后，机体通气模式由有创机械通气向自主呼吸切换，此时因缺乏机械通气提供的气道压力，小气道和肺泡容易出现萎缩塌陷，且胸腔内压力向负压状态转变，使得静脉回心血量和肺循环血容量增加，导致肺顺应性下降，血气水平失衡，进而可能增加低氧血症发生率［7-8］。本研究中，观察组动脉血氧分压、氧合指数水平较对照组高，动脉血二氧化碳分压、低氧血症发生率较对照组低（均P＜0.05），提示预防性给予HHFNC可调节TAAD术后拔除气管插管患者血气水平，降低低氧血症发生率。传统面罩式雾化器吸氧无法提供一定的气道正压，加之受疼痛、卧床等诸多因素的影响，会出现肺泡膨胀不全，导致二氧化碳排出受阻，不利于降低低氧血症发生风险。而HHFNC 能提供高气流气体，进而产生与呼气终末正压类似的气道正压，可确保部分气道扩张，使吸气阻力降低，增加每分钟通气量，调节通气血流比例；同时HHFNC 输出的高流速气体可对残留于鼻腔、口咽部等的呼出气体持续冲刷，减少二氧化碳重吸收，调节血气水平，进而降低低氧血症发生。

综上所述，预防性给予HHFNC 可调节TAAD 术后拔除气管插管患者血气水平，改善呼吸道不适症状，降低低氧血症发生率和二次插管发生率。本研究样本量相对较少，且尚未对HHFNC 呼吸支持模式产生的持续更久的效果进行分析，可能导致研究结果出现偏倚，后期将弥补上述不足，进一步展开探讨。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。