仇俊玲 郭欣 陈芳

710043 西安，陕西省第四人民医院心血管内科(仇俊玲、陈芳)；134002 通化，解放军96605部队医院心血管内科(郭欣)

早期、快速和完全开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注是降低急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者死亡率和改善预后的关键[1-4]，直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是首选的再灌注治疗策略。而由于经济发展以及医疗资源分布的不平衡，对于首诊于非PCI医院的STEMI患者静脉溶栓仍是首选的再灌注治疗方案[5]。近年新型溶栓药物注射用重组人尿激酶原(recombinant human prourokinase，rhPro-UK)应用于临床，作为特异性的新型纤溶酶原激活剂，选择性作用于血栓部位中的纤溶酶原，有选择性强、开通率高及出血风险小等优点。对于首诊于非PCI医院且适合溶栓的STEMI患者，静脉溶栓联合转运PCI可能是一种合理、可行的再灌注治疗策略[6]。本文分析我院胸痛中心STEMI患者的临床数据，探讨rhPro-UK静脉溶栓后转运PCI模式对首诊于非PCI医院的STEMI患者的疗效和预后的影响。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本研究为非随机病例对照研究。选择2019年1月至2020年6月由非PCI医院转运至陕西省第四人民医院胸痛中心行PCI治疗的298例STEMI患者，男性172例，女性126例，年龄49～75岁，平均(62.5±6.0)岁。入选标准：(1)符合STEMI的诊断标准[7]；(2)发病至冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)时间小于24 h且成功行PCI；(3)溶栓治疗有适应证，且签署知情同意书；(4)有进行性心肌缺血表现。排除标准：(1)静脉溶栓有禁忌证；(2)并发心原性休克或严重心律失常；(3)严重心脏瓣膜病；(4)病例资料不完整。

1.2 分组方法

所有患者均首诊于非PCI医院，根据再灌注治疗策略不同将患者分为溶栓后转运PCI组92例和直接转运PCI组206例，CAG和PCI的方案均参照《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[8]。溶栓后转运PCI组：患者在体系非PCI医院接受了rhPro-UK溶栓治疗，具体方案为注射用rhPro-UK(上海天士力药业有限公司，5 mg/支，国药准字S20110003)20 mg+0.9%氯化钠注射液10 ml于3 min内静脉推注，再将0.9%氯化钠注射液90 ml+rhPro-UK 30 mg静脉滴注，30 min内滴注完毕，体系非PCI医院溶栓方案均经过统一培训。溶栓后3～24 h内转运至我院胸痛中心，根据CAG结果结合患者情况和溶栓效果综合评价决定是否行介入治疗。直接转运PCI组：患者拒绝在非PCI医院静脉溶栓治疗，且转运至我院胸痛中心的时间预计<120 min，转运至我院胸痛中心行直接PCI治疗。

1.3 观察指标

比较两组患者的一般临床资料和介入治疗数据，包括心肌梗死部位、病变血管分布、症状发作至球囊扩张时间、转运至PCI医院时间、症状发作至再灌注治疗时间、置入支架数量以及住院期间主要出血事件和主要不良心脑血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE)，其中症状发作至再灌注治疗时间定义为出现心肌缺血症状至静脉溶栓或直接PCI的时间；MACCE定义为全因死亡、严重心律失常、再次血运重建以及脑卒中组成的复合终点；主要出血事件包括颅内出血、消化道出血等重要脏器的出血。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组患者基线资料相似，在年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等冠心病一般危险因素方面比较差异均无统计学意义(均为P>0.05)；患者术前左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、心肌梗死部位及心肌酶等资料比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组介入治疗资料比较

两组患者的病变血管分布、术后TIMI血流3级比例以及住院时间、住院费用差异均无统计学意义(均为P>0.05)。与直接PCI组比较，溶栓后转运PCI组患者术前TIMI血流0级比例较低，术前TIMI≥2级比例较高，症状发作至球囊扩张时间和基层转运至PCI医院时间明显延长，但症状发作至再灌注治疗时间和置入支架比例显著下降(均为P<0.05)，见表2。

表2 两组患者介入治疗资料比较

2.3 两组住院期间MACCE和主要出血事件比较

与直接转运PCI组比较，溶栓后转运PCI组患者的住院期间MACCE(8.7%比4.4%，χ2=2.213，

P=0.175)和主要出血事件发生率(4.3%比1.0%，χ2=3.676，P=0.076)有增加趋势，但差异无统计学意义，见表3。

表3 两组患者住院期间MACCE和主要出血事件比较[例(%)]

2.4 两组患者术后6个月MACCE发生率比较

术后随访6个月，两组患者的MACCE发生率比较差异无统计学意义(15.2%比11.7%，χ2=0.727，P=0.452)；术后患者LVEF较术前明显改善，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 两组患者术后6个月MACCE发生率比较

3 讨论

随着人口老龄化的提前到来和生活方式的转变，我国冠心病发病率持续升高且有年轻化趋势，STEMI是最严重的冠心病类型，患者发病率和死亡率高，预后差[9-10]。STEMI的病理生理基础是在冠状动脉不稳定斑块破裂基础上继发血栓形成，导致冠状动脉血管持续完全闭塞[11]，尽早开通堵塞的血管恢复心肌的血流灌注和缩短心肌总缺血时间是STEMI救治的关键。PCI是目前恢复冠状动脉血流最有效的方法，但多数基层医院受医疗设备和技术的限制不能进行直接PCI，2018年我国仅45.9%的STEMI患者接受了直接PCI，到院90 min内实施直接PCI的患者比例仅占58.7%[12]，这与介入技术水平、医疗资源地域差异、急救意识相对缺乏以及人口居住地分散等众多原因有关，对于首诊于非PCI医院且预计转运PCI大于2 h的STEMI患者，静脉溶栓仍是首选的再灌注治疗策略。近年来为了缩短早期再灌注时间和心肌总缺血时间，临床医师将溶栓药的使用方便、及时与PCI开通率高的优点相结合，由此出现了易化PCI和补救性PCI，已有学者由此提出将静脉溶栓与转运PCI良好结合，非PCI医院尽早给予溶栓治疗后尽快转运到大型医院行直接PCI可能是一个有前景的治疗策略[13]。

静脉溶栓治疗联合PCI有自己独特的优势，可弥补急诊PCI患者从发病到开通血管时间较长的缺点，补救性PCI也可弥补静脉溶栓血管开通率低的不足。2019年我国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[8]建议首诊于非PCI医院的STEMI患者在溶栓后3～24 h应尽早转运至PCI医院行急诊PCI。Pu等[14]研究发现，对于发病<6 h且估计直接PCI会延迟的STEMI，静脉注射半量的阿替普酶后及时早期PCI，比单纯直接PCI能提供更完全的心外膜和心肌再灌注。白明等[15]回顾性纳入1 062例STEMI患者，探讨西北地区溶栓后区域转运联合直接PCI模式救治STEMI的有效性，结果发现与单纯直接PCI相比，溶栓联合PCI组患者的全因死亡率、发病至首次医疗接触时间以及接受再灌注治疗时间更低。有文献报道，发病<6 h的STEMI患者给予特异性纤溶酶溶栓后行早期PCI(溶栓后3～24 h内)，在安全性和疗效上与直接PCI相似，且溶栓后早期PCI可获得更优异的心肌和心外膜再灌注水平，并有改善患者临床硬终点的趋势[16]。孙丽红等[17]回顾性分析100例STEMI患者的病例资料，比较STEMI使用半量瑞替普酶溶栓后行转运PCI与直接转运PCI两种救治策略的临床疗效，发现溶栓后转运PCI有助于早期开通梗死相关动脉心肌灌注水平，改善患者远期预后，且安全性相当。我院作为地区核心医院，通过与基层医院密切合作共同致力于药物溶栓联合区域转运PCI的救治策略，使心肌实现早期再灌注和改善本地区STEMI患者预后。本文在China-PEACE研究的背景下提到了STEMI的治疗模式，China-PEACE研究入组的163家医院中有农村地区的99家县级医院，这些医院基本不具备急诊PCI的能力，这与本文的研究现场有很好的匹配度，所以本文探讨在相似的真实临床环境下溶栓后转院PCI的现实意义，结果表明溶栓后转运PCI患者症状发作至球囊扩张时间和基层转运至PCI医院时间虽然有所延长，但症状发作至再灌注治疗时间和置入支架比例显著下降，且未增加住院期间MACCE和主要出血事件发生率，表明在无法开展急诊PCI的基层医院，给予及时的静脉溶栓治疗安全有效，同时为转运PCI赢得宝贵的时间。

综上，溶栓后转运PCI在一定程度上缩短心肌缺血再灌注时间，且未增加主要出血事件和MACCE的发生风险。对于首诊于非PCI医院的STEMI患者，静脉溶栓后尽快转运PCI，将静脉溶栓与介入治疗进行良好的结合对于提高STEMI的区域协同救治能力有重要的意义，但本研究为非随机对照研究，且样本量少和缺乏对患者远期预后的随访，rhPro-UK溶栓后转运PCI对STEMI患者的疗效和预后的影响仍需进一步大型临床研究证实。

利益冲突：无