田庆

颅脑创伤是临床十分常见的一类外伤,多为交通事故、失足跌倒、高处坠落、工伤以及火器伤等引发,主要表现为呕吐、头痛、意识障碍和瞳孔散大等,病情变化较快,会对患者生命健康产生严重威胁［1］。重症颅脑创伤患者常存在程度不一的血流动力学改变、呼吸道梗阻和颅内压上升等表现,致残致死率较高［2］。当前,临床在抢救重症颅脑创伤时多采取开颅手术,因该类患者病情较特殊,在选取麻醉方案时需要充分考虑到诱导速度、气管插管反应和对颅内压及心血管功能的影响等因素,尽可能减少对组织器官的刺激,提升患者的耐受能力,确保其手术顺利开展。静息复合麻醉、全凭静脉麻醉属于术中两种应用较多的麻醉方案,其中前者采取异氟烷和舒芬太尼有助于控制手术过程中的血流动力学平稳,然而术后患者的苏醒时间较长；后者采取丙泊酚和舒芬太尼有着麻醉稳定、苏醒迅速、术中体征平稳和安全性较高等优势［3,4］。本文就全凭静脉麻醉和静吸复合麻醉对重症颅脑创伤患者血流动力学及IL-6、ADR、NADR 水平的影响开展分析,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年1～12 月本院收治的重症颅脑创伤患者68 例为研究对象,采用随机数表法分成对照组和观察组,各34 例。对照组男20 例,女14 例；年龄23～64 岁,平均年龄(38.78±8.45)岁；致伤原因：摔伤6 例、打击伤9 例、坠落伤12 例、车祸伤7 例；伤后至就诊时间1～24 h,平均伤后至就诊时间(6.12±5.98)h。观察组男21 例,女13 例；年龄25～65 岁,平均年龄(38.95±8.74)岁；致伤原因：摔伤5 例、打击伤10 例、坠落伤11 例、车祸伤8 例；伤后至就诊时间1～24 h,平均伤后至就诊时间(6.20±5.94)h。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究得到院内医学伦理委员会许可,同时均取得患者家属知情同意。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①与《外科学》第9 版［5］中有关重症颅脑创伤的诊断标准相符,存在明确的颅脑外伤史,存在精神症状以及意识状态变化,主要表现为烦躁、嗜睡、痉挛或者昏迷；②与急诊手术指征相符,无手术禁忌证；③伤后至就诊时间≤24 h；④格拉斯哥昏迷评分法(GCS)评分≤8 分。

1.2.2 排除标准 ①存在其他严重基础病者；②存在恶性肿瘤者；③存在低血压者；④存在听力或者视力障碍、精神病者；⑤过敏体质者。

1.3 方法

1.3.1 对照组 予以静吸复合麻醉,具体方法如下：予以1.7%～2.2%的异氟烷(鲁南贝特制药有限公司,国药准字H20020267,规格：100 ml)持续吸入,控制最低肺泡有效浓度在1.0～1.3 范围内,手术过程中持续予以2.0～3.0 μg/(kg·h)的舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171,规格：1 ml∶50 μg)静脉泵入,于结束缝皮之前5 min 停止使用异氟烷。

1.3.2 观察组 予以全凭静脉麻醉,具体方法如下：手术过程中予以1.0～1.5 mg/(kg·h)丙泊酚注射液(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20123138,规格：20 ml∶0.2 g)和2.0～3.0 μg/(kg·h)的舒芬太尼持续泵注,等到1 h 后以3 μg/(kg·h)的舒芬太尼维持麻醉。

1.4 观察指标

1.4.1 比较两组术后恢复情况 包括苏醒时间、拔管时间以及恢复自主呼吸时间。

1.4.2 比较两组不同时间点的血流动力学指标水平分别在T0、T1、T2、T3时检测两组的MAP、HR 水平。

1.4.3 比较两组不同时间点的应激指标水平 分别在T0、T1、T2、T3时抽取两组静脉血3 ml,开展离心处理后分离得到血清,经放射免疫法检测ADR、NADR 水平。

1.4.4 比较两组不同时间点的炎症指标水平 分别在T0、T1、T2、T3时抽取两组静脉血3 ml,开展离心处理后分离得到血清,经酶联免疫吸附法检测IL-6 水平。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后恢复情况比较 观察组的苏醒时间、拔管时间短于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)；两组恢复自主呼吸时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术后恢复情况比较(,min)

表1 两组术后恢复情况比较(,min)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.2 两组不同时间点的血流动力学指标水平比较两组T0、T3时的HR、MAP 水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组T1、T2时的HR、MAP 水平低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组不同时间点的血流动力学指标水平比较()

表2 两组不同时间点的血流动力学指标水平比较()

注：与对照组比较,aP<0.05 ；1 mm Hg=0.133 kPa

2.3 两组不同时间点的应激指标水平比较 两组T0、T3时的ADR、NADR 水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组T1、T2时的ADR、NADR 水平低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点的应激指标水平比较(,pg/ml)

表3 两组不同时间点的应激指标水平比较(,pg/ml)

注：与对照组比较,aP<0.05

2.4 两组不同时间点的炎症指标水平比较 两组T0、T3时的IL-6 水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)；观察组T1、T2时的IL-6 水平低于对照组,差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间点的炎症指标水平比较(,pg/ml)

表4 两组不同时间点的炎症指标水平比较(,pg/ml)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

颅脑创伤属于临床一类危重症,患者病死率较高。颅脑创伤出现后1～2 h 属于开展抢救处理的最佳时间,若错过这一黄金时间,极易引发继发性的脑部损伤,例如颅内出血、高颅内压、脑缺血和脑水肿等［6］。因此,及时对患者开展抢救十分关键。及时开展麻醉和气管插管可协助患者呼吸,维持其供氧充足,避免机体中蓄积过多的二氧化碳,对颅脑创伤治疗有着重要意义。

当前,有关重症颅脑创伤患者手术过程中的麻醉方式选择临床仍存在一定争议,孙妍［7］认为,全凭静脉麻醉虽操作简单且作用迅速,能有效避免吸入麻醉导致的空气污染和患者呼吸道受损,但也存在一定的缺点,如长时间药物蓄积在体内可能会导致苏醒时间延迟甚至呼吸抑制等不良后果。金冰心［8］对80 例颅脑创伤患者开展研究,一组予以静吸复合麻醉纳入对照组,一组予以全凭静脉麻醉纳入到观察组,最终发现,观察组术中的MAP 以及HR 水平比对照组更趋于稳定。本次研究发现,观察组T1、T2时的HR、MAP水平较对照组更平稳,这和金冰心［8］研究结果一致,同时全凭静脉麻醉苏醒时间、拔管时间短于对照组,说明全凭静脉麻醉有助于维持患者手术中的血流动力学稳定,术后恢复更快。分析原因是静吸复合麻醉时采取的异氟烷、舒芬太尼虽有一定镇静和镇痛效果,但容易引起恶心呕吐和呼吸抑制等不良反应,影响患者治疗和术后康复。全凭静脉麻醉采取的丙泊酚能对中枢神经系统起到良好抑制作用,发挥镇静和催眠效果。除此之外,丙泊酚能和氧自由基间生成反应,有助于控制脑部细胞内的钙含量,防止脑细胞死亡。舒芬太尼作为一类阿片受体肌松药,镇痛作用较强,同时不会明显影响到呼吸和心血管系统,能将患者术中的血流动力学控制在平稳状态,有助于其术后早期苏醒［9-11］。

颅脑创伤患者的手术操作涉及插管、切皮以及锯骨等,给机体带来的刺激较大,不仅会使其ADR、NADR 等应激指标水平出现较大幅度波动,同时会使IL-6 等炎症因子水平释放增多［12,13］。本次研究发现,观察组T1、T2时的IL-6、ADR、NADR 水平均低于对照组,说明全凭静脉麻醉能减轻患者的炎症及应激反应。分析原因是丙泊酚除能保护脑组织之外,还能减轻脂多糖对外周血中单核细胞的刺激,使IL-6 生成和分泌量减少；舒芬太尼能对儿茶酚胺水平起到抑制作用,并能调节激素分泌,减少糖皮质激素和NADR分泌,缓解患者的应激反应。除此之外,丙泊酚和舒芬太尼均是速效、短效药,能结合手术的刺激强度对药物输注速度和用量开展调整,以充分满足手术需求。

综上所述,和静息复合麻醉相比,予以重症颅脑创伤患者全凭静脉麻醉对其术中血流动力学的影响更小,能减轻炎症及应激反应,促进术后恢复。但本次研究中仍存在一定的不足之处,如选取的样本量较少,且未对两组不良反应出现情况开展统计,这些均需在日后研究中进一步完善。