姜莎莎 郑雪坚 李仙梅

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter,PICC)是经外周静脉置入中心静脉的导管,使导管尖端位于上腔或下腔静脉内的深静脉置管技术,操作安全、简便,可保护外周静脉［1］,并且可长时间留置,能够避免反复穿刺给患儿带来的痛苦。极低出生体重儿(very-low-birth-weight infant,VLBW)指胎龄<37周,出生体重<1500 g的活产新生儿。极低出生体重早产儿因长期不能经口喂哺,为了补充机体所需要的能量和营养物质,需进行长期的静脉营养。PICC 可长期输入各种刺激性的药物,成为早产儿尤其是极低出生体重儿的重要输液通道［2］。极低出生体重早产儿因皮肤娇嫩,皮下脂肪少,且角质层薄,对温度的刺激较敏感,经PICC 穿刺置管,极易发生机械性静脉炎。机械性静脉炎是PICC 置管后最主要的并发症,有报道显示极低出生体重儿PICC 置管后机械性静脉炎发生率高达 30.8%［3］。因此,机械性静脉炎的预防显得尤为重要。本研究旨在探讨温盐水联合喜辽妥在预防极低出生体重早产儿PICC 置管后机械性静脉炎中的作用,以期为临床预防极低出生体重早产儿PICC 置管后机械性静脉炎的发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样法选取2018 年1 月～2021 年2 月在新生儿重症监护室住院的100 例PICC置管的极低出生体重早产儿,按照随机数字表法分为对照组和试验组,各50 例。对照组男31 例,女19 例；平均体重(1.32±0.17)kg；平均胎龄(28.62±1.63)周；经大隐静脉置入18 例,经贵要静脉置入25 例,经肘正中静脉置入4 例,经头静脉置入3 例。试验组男31 例,女19 例；平均体重(1.33±0.17)kg；平均胎龄(29.94±1.19)周；经大隐静脉置入17 例,经贵要静脉置入23 例,经肘正中静脉置入9 例,经头静脉置入1 例。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准：①出生胎龄在24～36 周；②出生体重<1500 g；③凝血功能正常；④病情可耐受；⑤家属签署知情同意书。排除标准：①凝血功能异常；②家属拒绝签署知情同意书。该研究符合《赫尔辛基宣言》要求,所有研究对象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组 使用美国昊朗1.9Fr 一次性PICC 置管包,由持有深圳市护理学会发放的PICC 置管资格证的静疗护士,参照《静脉输液治疗护理学》中新生儿PICC 置管程序［4］进行置管。置管过程中严格遵守无菌操作原则,常规消毒术野后,铺无菌巾,形成最大无菌区。用常温下的生理盐水冲管,检查导管是否完整。置管前将PICC 管盒倒置,盒内倒入常温下的生理盐水,生理盐水液面没过PICC 管即可,浸泡裁剪好的PICC管5 min,置管过程中用10 ml 及以上注射器推注常温下的生理盐水配合送管,直至PICC 管头达到测量的长度,透明敷贴固定导管,拍X 片确定管头的位置。置管结束后不涂抹喜辽妥。

1.2.2 试验组 在对照组的基础上,置管前将温盐水用恒温水浴箱加热至40℃,用温盐水浸泡裁剪好的PICC 管5 min。置管过程中推注40℃的温盐水送管,置管结束后在穿刺点上方沿静脉走形涂抹喜辽妥并按摩5 min,涂抹范围4～5 cm,厚度0.2～0.3 cm,每8 小时1 次,连续涂抹3 d。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组机械性静脉炎发生率、机械性静脉炎发生程度。采用美国静脉输液护理学会(INS)制定的静脉炎分级标准［4］为评价标准,评价静脉炎发生程度、发生率。0 级：无症状；1 级：输液部位发红伴有或不伴有疼痛；2 级：输液部位疼痛,伴有发红和(或)水肿；3 级：输液部位疼痛,伴有发红和水肿,条索状物形成或触摸到索状静脉；4 级：输液部位疼痛,伴有发红和水肿,条索状物长度>2.54 cm,皮肤破溃,有脓液渗出。每天交接班时由两名责任班护士按照统一的查检表,共同评价静脉炎的发生情况,并记录在床头的查检表内。由持有深圳市护理学会发放的PICC 置管资格证的静疗护士进行数据的整理和分析。

1.4 质量控制 ①实施PICC 置管操作者均为持有深圳市护理学会发放的PICC 置管资格证的静疗护士,每年接受统一的置管知识培训,实施置管时置管流程一致。②为防止信息偏倚,对所有参与收集资料的护士进行培训,采用统一的查检表收集资料。③泡管、送管的温盐水的温度以及喜辽妥涂抹的范围、厚度、频率统一。④收集的资料抽取10%进行复核,统计整理资料时双人核对。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级资料采用秩和检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械性静脉炎发生率比较 试验组机械性静脉炎的发生率低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组机械性静脉炎发生率比较(n,%)

2.2 两组机械性静脉炎发生程度比较 试验组机械性静脉炎的发生程度低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组机械性静脉炎发生程度比较［n(%)］

3 讨论

机械性静脉炎是指在进行PICC 置管时,PICC 管刺激血管壁导致血管收缩,静脉瓣和血管绕行的阻力作用造成血管内膜损伤,形成的局部炎症反应［5］。造成机械性静脉炎的主要原因是由于穿刺的血管太细、导管材质硬、肢体活动过度等［6］。生理盐水有润滑的作用,浸泡导管后,导管具有抗凝的作用,穿刺前将PICC导管浸泡在生理盐水中,可以减少置管过程中导管与血管内膜之间的摩擦,减少机械性静脉炎的发生［7］。但常温下的生理盐水比极低出生体重早产儿体温低,且导管没有被软化,导管材质硬,置管时血管容易收缩,加大送管难度。因此置管前用温盐水浸泡裁剪好的PICC 管5 min,可软化导管,送管时可减少PICC 管对血管内膜的摩擦,降低静脉炎的发生。

极低出生体重早产儿体温调节中枢发育不完善,PICC 送管过程中用常温下的生理盐水送管,温度低于早产儿血液的温度,易引起血管收缩,从而出现送管困难、不顺而引起反复送管。极低出生体重早产儿血管较细小,且血管内膜脆弱,发育相对不完整,反复送管易导致血管内膜的破损,从而引起机械性静脉炎的发生。采用温生理盐水冲管,能直接刺激血管,提高血液温度,使血管扩张,减少送管困难或不顺情况的发生。吴金花［8］研究表明,在早产儿 PICC 穿刺过程中,应用温生理盐水送管,能有效减少置管后静脉炎的发生。李宁涛等［9］研究表明,温盐水配合送管在降低早产儿PICC 机械性静脉炎发生率,减轻静脉炎的发生程度中作用显著,对早产儿发生PICC 机械性静脉炎有一定预防作用。本文中,选择大隐静脉为穿刺部位,机械性静脉炎的发生几率最高,与李智英等［10］的研究结果一致,可能与下肢静脉长度较长,静脉瓣相对较多,置管过程中容易损伤血管内膜,不利于导管顺利通过,容易对血管造成较大的刺激有关。也有可能与极低出生体重早产儿下肢活动度大,导管摩擦血管内膜有关。选择贵要静脉为穿刺部位,机械性静脉炎的发生几率最低,主要与其静脉管径粗,结构较直,静脉瓣少,容易穿刺、送管有关［11］。试验组大隐静脉置管的机械性静脉炎的发生率明显降低,其他穿刺部位机械性静脉炎的发生率均有下降。

Levy 等［12］研究表明,早产或低出生体重的新生儿置管时,血管壁受到导管的机械刺激后,因其自我修复功能不足、免疫功能不成熟,容易造成血管壁水肿、充血,并且恢复过程较慢,易引起静脉炎的发生。喜辽妥主要成分为多糖基粘多糖,预防机械性静脉炎主要作用机制是抑制组织中蛋白质分解酶和透明质酸酶的活性,促进水肿的吸收和受损组织的再生；促进前列腺素和补体系统镇痛、抗感染、抗渗出的作用,发挥对血管的早期保护作用；促进血液循环,刺激受损组织的再生,减轻疼痛的压力,减少水肿和血肿；通过作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统而抑制血栓的形成,从而降低机械性静脉炎的发生率。喜辽妥药性温和,无刺激,易于吸收,不容易产生过敏反应,使用方法简单,容易被患儿接受［13］。有研究表明,PICC 置管术后预防性使用喜疗妥能有效降低机械性静脉炎的发生率［14］。康红艳［15］对90 例PICC 置管患儿进行研究发现,喜疗妥能使患儿水肿减轻,减少血管内膜损伤及血栓的形成,在预防 PICC 置管患儿机械性静脉炎中临床效果显著。早产儿皮肤娇嫩,容易过敏,但喜疗妥对皮肤温和无刺激,易于吸收,耐受性好,易于操作,适合早产儿使用［16］。本研究显示,试验组机械性静脉炎的发生程度低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。3 级以上的静脉炎数量为0,温盐水泡管、送管可以减少寒冷对血管的刺激,缓解静脉痉挛,增加血容量,促进血液循环,喜辽妥可以缓解水肿,有消炎、止痛、抗感染的作用,由此可见,温盐水联合喜辽妥可明显减轻PICC 置管后机械性静脉炎的发生程度。有研究表明,综合护理措施能明显减少急性白血病患儿PICC 相关并发症发生率［17］。

综上所述,温盐水联合喜辽妥可有效降低极低出生体重早产儿PICC 置管后机械性静脉炎的发生率,减轻PICC 置管后机械性静脉炎的发生程度,延长PICC管的留置、使用时间。对患儿而言,可以减轻反复穿刺给患儿带来的痛苦,保证静脉营养安全、有效的进行,促进极低出生体重早产儿的康复；对家属而言,可以缩短住院时间,降低治疗费用,减轻经济负担；对医护人员而言,可减轻护理工作量,提高护理质量,提升医护人员满意度。因此,温盐水联合喜辽妥应用在极低出生体重早产儿PICC 置管中安全有效,值得在临床中推广。