叶 刚，李 哲，潘 雯，高士更，沈颖颖，刘 颖，殷 铭，刘果瑞，赵 宇，沈建红，杜向东

（苏州市广济医院，江苏 苏州 215137*通信作者：李 哲，E-mail：hilizhe@hotmail.com）

睡眠中断、早醒被认为是抑郁症常见的伴随症状。多导睡眠监测（PSG）研究表明，抑郁症患者存在睡眠进程和睡眠结构异常，包括睡眠连续性改变、慢波睡眠在总睡眠时间中的占比减少、REM睡眠在总睡眠时间中的占比增加等［1］。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是指各种原因导致睡眠状态下反复出现阻塞性睡眠呼吸暂停和（或）低通气，引起低氧血症、高碳酸血症以及睡眠中断，从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。OSAHS与抑郁症存在明显相关性［2］，两者存在症状的重叠，导致对抑郁症患者的OSAHS识别不足，最终部分抑郁症患者即使经过系统的抗抑郁治疗，睡眠障碍仍未得到有效改善。一项关于严重精神障碍患者OSAHS发生率的Meta分析显示，抑郁症患者共病OSAHS的发生率高达36.3%，高于双相情感障碍和精神分裂症等其他重性精神障碍患者［3］。与低氧血症及5-HT神经递质改变相关的睡眠片段化被认为是其高共病率的主要原因［3］。根据呼吸紊乱指数（AHI），OSAHS分为不同的表型，轻度OSAHS（AHI＜15）与中重度OSAHS（AHI≥15）的临床特征存在较大差异，且对持续正压通气（CPAP）治疗的应答及依从性不同［4］。本研究采用PSG技术，探索抑郁症共病中重度OSAHS患者睡眠结构的特点，了解两种疾病对患者睡眠结构的影响，以改进对抑郁症患者睡眠障碍的评估和治疗方法。

1 对象与方法

1.1 对象

回顾性分析2017年12月-2019年10月在苏州市广济医院睡眠医学中心完成PSG监测者为被试。

伴中重度OSAHS的抑郁症组（简称共病组）入组标准：①根据《国际疾病分类（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）诊断为抑郁发作（F32）或复发性抑郁障碍（F33）；②年龄≥18岁；③PSG监测中AHI≥15。排除标准：①合并严重的脑、肝、肾、肺、心等实质性脏器疾病或内分泌、代谢紊乱等；②共病其他精神障碍；③6个月内接受电休克、经颅磁刺激治疗者。共入组31例，其中男性11例，女性20例；年龄（61.81±10.16）岁；BMI（30.10±57.29）。

不伴OSAHS的抑郁症组（简称抑郁症组）入组标准：①根据ICD-10诊断为抑郁发作（F32）或复发性抑郁障碍（F33）；②年龄≥18岁；③PSG监测中AHI＜5。排除标准：①合并严重的脑、肝、肾、肺、心等实质性脏器疾病或内分泌、代谢紊乱等；②共病其他精神障碍和睡眠相关疾病；③6个月内接受电休克治疗者。共入组79例，其中男性33例，女性46例；年龄（51.52±13.61）岁；BMI（26.18±7.27）。

中重度OSAHS组（简称OSAHS组）入组标准：①符合《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（2011年修订版）》中OSAHS诊断标准，表现为典型的夜间睡眠时打鼾、呼吸不规律、白天过度嗜睡，经多导睡眠图（PSG）监测发现整夜7 h睡眠中呼吸暂停及低通气发作30次以上，或AHI≥15；②年龄≥18岁。排除标准：①合并严重的脑、肝、肾、肺、心等实质性脏器疾病或内分泌、代谢紊乱等；②共病精神障碍或其他睡眠相关疾病。共入组96例，其中男性77例，女性19例；年龄（55.06±7.37）岁；BMI（26.92±3.29）。

正常对照组：为完成整夜PSG监测的正常人群。入组标准：①无精神疾病史；②年龄≥18岁；③无睡眠障碍；④PSG监测结果显示睡眠结构正常。排除标准：合并严重的脑、肝、肾、肺、心等实质性脏器疾病或内分泌、代谢紊乱等。共入组32例，其中男性9例，女性23例；年龄（25.97±15.85）岁；BMI（20.40±3.43）。

四组被试性别构成比（χ2=44.263，P＜0.01）和年龄（F=64.650，P＜0.01）差异均有统计学意义，BMI差异无统计学意义（F=0.652，P＞0.05）。

1.2 PSG监测方法

采用德国SOMNOmedics V6多导睡眠记录系统进行监测，以睡眠诊断蒙太奇安置电极和传感器：六导脑电导联（F4-M1、F3-M2、C4-M1、C3-M2、O2-M1和O1-M2），两导眼动导联（E1-M2和E2-M2），两导下颌肌电导联（chin1-chinZ和chin2-chinZ），左右胫前肌电导联，心电导联，同时佩带口鼻热敏传感器和鼻压力传感器，RIP胸、腹呼吸感应体积描记带，麦克风鼾声传感器，Nonin手指脉搏氧饱和度探头，体位传感器。由睡眠技师按照《美国睡眠医学会睡眠及其相关事件判读手册2.3版》分析睡眠及相关事件，再由睡眠科医师核对后出具报告。主要指标如下：①睡眠进程相关指标，包括总睡眠时间、睡眠效率、睡眠潜伏期、觉醒次数；②睡眠结构相关指标，包括N1、N2、N3期和REM期占总睡眠时间的比例以及REM潜伏期、REM期持续时间；③睡眠呼吸相关指标，主要为氧减指数。

1.3 统计方法

采用SPSS 22.0进行数据分析，正态分布的计量资料以（±s）表示，计量资料各均数间比较采用方差分析，采用Bonferroni法进行事后多重比较。百分率或构成比比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 睡眠进程相关指标比较

四组被试总睡眠时间、睡眠潜伏期和觉醒次数差异均有统计学意义（P均＜0.05）。OSAHS组总睡眠时间短于正常对照组（P＜0.05），抑郁症组睡眠潜伏期长于正常对照组（P＜0.05），共病组和OSAHS组觉醒次数多于抑郁症组（P＜0.05），且三组觉醒次数均多于正常对照组（P均＜0.05）。见表1。

表1 四组被试睡眠进程相关指标比较（±s）

表1 四组被试睡眠进程相关指标比较（±s）

注：a抑郁症组；b共病组；cOSAHS组；d正常对照组

组 别抑郁症组（n=79）共病组（n=31）OSAHS组（n=96）正常对照组（n=32）F P两两比较总睡眠时间（min）445.82±67.09 446.97±95.67 426.06±86.78 470.60±51.11 2.874 0.037 a=b=d＞c睡眠效率0.86±0.09 0.81±0.13 0.87±0.73 0.95±0.03 0.459 0.711 a=b=c=d睡眠潜伏期（min）20.80±30.44 21.23±22.89 11.70±25.28 5.83±5.22 3.959 0.009 b=c=d＜a觉醒次数（次）23.82±13.16 32.71±19.84 31.92±16.84 15.19±8.54 12.291＜0.010 b=c＞a＞d

2.2 睡眠结构相关指标比较

四组被试N2期、N3期占总睡眠时间的比例以及REM潜伏期、REM期持续时间、REM期占总睡眠时间的比例差异均有统计学意义（P均＜0.01）。共病组和抑郁症组N2期持续时间及占总睡眠时间的比例均多于OSAHS组和正常对照组（P均＜0.05）。共病组和抑郁症组N3期占总睡眠时间比例小于OSAHS组和正常对照组（P均＜0.05），且OSAHS组N3期占总睡眠时间比例小于正常对照组（P＜0.05）。抑郁症组REM潜伏期短于共病组（P＜0.05），但长于OSAHS组和正常对照组（P＜0.05），共病组REM潜伏期长于OSAHS组和正常对照组（P＜0.05），OSAHS组REM潜伏期短于正常对照组（P＜0.05）。共病组和抑郁症组REM期持续时间均短于OSAHS组和正常对照组（P均＜0.05）。抑郁症组REM期占总睡眠时间比例大于共病组（P＜0.05），但小于正常对照组（P＜0.05），共病组REM期占总睡眠时间比例小于OSAHS组和正常对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 四组被试睡眠结构相关指标比较（±s）

表2 四组被试睡眠结构相关指标比较（±s）

注：a抑郁症组；b共病组；cOSAHS组；d正常对照组

组 别抑郁症组（n=79）共病组（n=31）OSAHS组（n=96）正常对照组（n=32）F P事后两两比较N1期持续时间（min）91.78±75.10 99.66±47.27 72.49±52.63 92.91±104.67 1.920 0.127 a=b=c=d N1期占总睡眠时间比例（%）18.12±12.48 22.60±9.70 16.74±10.81 20.06±24.83 1.556 0.201 a=b=c=d N2期持续时间（min）272.24±108.78 287.14±70.07 215.21±63.48 203.93±106.21 10.846＜0.010 a=b＞c=d N2期占总睡眠时间比例（%）61.09±19.61 64.46±8.72 51.19±13.15 43.99±20.37 13.885＜0.010 a=b＞c=d N3期占总睡眠时间比例（%）3.75±5.76 1.61±2.68 13.22±8.75 16.88±8.45 48.013＜0.010 a=b＜c＜d REM潜伏期（min）224.14±105.62 285.24±93.95 114.49±75.33 132.26±61.61 41.492＜0.010 b＞a＞d＞c REM期持续时间（min）63.33±32.00 52.85±36.45 80.39±30.25 90.53±27.96 11.827＜0.010 a=b＜c=d REM期占总睡眠时间比例（%）16.56±11.70 11.30±7.50 18.81±5.62 23.23±9.69 10.552＜0.010 d＞a=c＞b

2.3 睡眠呼吸相关指标比较

四组被试氧减指数比较差异有统计学意义［（4.14±3.57）vs.（30.47±19.20）vs.（33.68±11.21）vs.（1.05±0.96），F=170.585，P＜0.05］。抑郁症组氧减指数低于共病组和OSAHS组（P＜0.05），与正常对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），共病组和OSAHS组氧减指数高于正常对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

本研究采用PSG对共病中重度OSAHS的抑郁症患者睡眠进程、睡眠结构及呼吸相关事件的指标进行检测，结果表明，共病患者睡眠效率低、睡眠潜伏期长、觉醒次数多。这与既往关于抑郁症患者睡眠结构的相关研究结论一致［5］。但本研究中，共病中重度OSAHS的抑郁症患者总睡眠时间与正常对照组相当，而既往研究表明，抑郁症患者睡眠总时间较少，这可能与OSAHS相关。陈锐等［6］研究显示，中重度OSAHS患者N1和N2期睡眠时间更长，也有研究表明，OSAHS患者与正常人群睡眠总时间差异无统计学意义［7］。提示共病OSAHS的抑郁症患者总睡眠时间可能与单纯抑郁症患者存在差异。

在睡眠结构上，共病组和抑郁症组以N1和N2期睡眠为主，N3期睡眠少，几乎消失，提示N3期睡眠比例明显减少可能是抑郁症患者睡眠结构中潜在的特征性标记，这支持既往研究得出的抑郁症患者慢波睡眠更少的结论［8］。本研究中，共病组及抑郁症组REM期占总睡眠时间的比例更少、REM期潜伏期更长，这与既往研究中抑郁症患者REM期占比更高、第一个REM期睡眠时间延长、且REM期睡眠潜伏期减少［9］的抑郁症特征性PSG结果不一致。一项关于抑郁症患者的睡眠脑电研究显示，抑郁症患者的REM潜伏期长于对照组，其中男性抑郁症患者REM潜伏期最长［10］，但在一项关于抑郁症共病阻塞性睡眠呼吸暂停患者睡眠结构特点的研究中，同样未发现上述被认为是抑郁症特征性变化的REM期占比增高［11］。出现上述不一致结果的可能原因如下：①抑郁症和OSAHS对睡眠进程和睡眠结构影响存在相反的作用，OSAHS患者可表现为REM期占比更少［12］，在REM睡眠期间会出现更加频繁的呼吸事件［13］。在CPAP治疗的初始阶段，OSAHS患者的REM睡眠比例增加，称之为REM反弹［14］。这也提示OSAHS患者可能存在REM占比减少的现象，REM期缺氧增加，机体会出现减少REM期占比来进行自我保护；当缺氧不再出现时，会出现REM期占比增加的现象。②第一个REM潜伏期延长和首夜效应存在相关性［15］。大部分睡眠呼吸障碍患者无首夜效应或首夜效应微弱，但抑郁症患者会出现首夜效应，且与健康受试者相比，抑郁症患者的首夜效应仅表现出REM睡眠改变［16］。既往研究表明，抑郁症共病OSAHS患者呼吸事件的发生率更高，其最低血氧饱和度低于无OSAHS组［11］，这主要与OSAHS导致的呼吸暂停、低通气和缺氧等因素有关。③本研究中，单纯抑郁症组患者多数在入院后一周内完成了PSG监测，没有完全控制抗抑郁药物的使用，而一些抗抑郁药物对REM期存在抑制作用，可能影响REM睡眠占比［17］。

本研究中，抑郁症组、共病组和OSAHS组与对照组相比，N3期睡眠比例和REM睡眠比例差异均有统计学意义，提示N3期睡眠比例和REM睡眠比例可能是抑郁症患者睡眠结构的特征性改变，与Wichniak等［18］研究结果一致。OSAHS引起的慢性间断性缺氧和觉醒会导致睡眠片段化，可能会加重抑郁症患者的认知损害和负性情绪［19］，并影响抗抑郁治疗的效果［20］。

综上所述，共病中重度OSAHS的抑郁症患者存在严重的睡眠进程和睡眠结构紊乱，同时伴有更频繁和更严重的呼吸相关事件。在临床工作中，对抑郁症患者，尤其是存在失眠症状的抑郁症患者，评估其是否共病OSAHS对指导临床治疗具有重要意义。PSG可以帮助判断抑郁症患者是否共病OSAHS，并进一步指导临床治疗，且有望成为评判抑郁症状改善的客观检查工具。本研究存在如下不足：样本量较小，横断面设计，四组被试在性别和年龄上存在差异，未采用其他自评或他评量表，在PSG监测前没有完全控制药物的使用。后续有待开展大样本、纵向、对照研究，进一步探索共病OSAHS的抑郁症患者的睡眠特点。