胡怀远 夏燕 雍翔 邹萍 刘岩

胰腺癌是一种恶性程度极高的肿瘤，患者大多预后差。目前临床治疗胰腺癌以手术切除为首要治疗手段，但由于该病早期误诊、漏诊率高，导致生存率极低［1］。积极寻找胰腺癌新的标志物对于胰腺癌的早期诊断及治疗具有重要的临床价值。凋亡调控基因（53 Up-regulated Modulator of Apoptosi，PUMA）为P53基因中诱导细胞凋亡的重要介质，可阻碍线粒体发挥功能，刺激凋亡线粒体蛋白释放，在肝癌、胃癌等恶性肿瘤中均有表达［2］。IQ 结构域GTP 酶激活蛋白（IQ-domain GTPase-activating proteins，IQGAPs）是鸟苷三磷酸酶活化蛋白家族，IQGAP1 蛋白属于其家族成员之一，具有多个结构域［3］。有学者研究指出，IQGAP1可通过转导信号通路刺激肿瘤细胞的增殖、迁移［4］。本文旨在探讨PUMA、IQGAP1 蛋白在胰腺癌中的表达及其与临床病理、预后生存的相关性，现研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月至2018年10月本院收治的74 例胰腺癌患者胰腺癌组织标本、远离胰腺肿瘤3 cm 的癌旁组织标本各74 份。其中男44例，女30 例；平均年龄（55.19±4.52）岁；肿瘤直径最大为8.5 cm，最小1.8 cm；肿瘤位于胰腺头颈部39 例，位于体尾部35 例。纳入标准：①CT 检查提示胰周脂肪层消失，出现双轨征，局部出现凸起的肿物，并经术后病理检查确诊为胰腺癌［5］；②均在入院后2 周内进行根治性手术切除；③术前未接受过放、化疗等辅助治疗。排除标准：①合并恶性肿瘤、阿尔兹海默症者、因精神障碍无法配合治疗者；②病理检查结果为胰腺囊性肿瘤者；③因非胰腺癌死亡者及随访期间失访者。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，受试者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 标本采集

PUMA、IQGAP1 标本均经甲醛固定、石蜡包埋、切片、DAB 显色剂显色、苏木精复染、乙醇脱水、二甲苯透明，中性树胶封固等步骤处理。采用免疫组化染色法检测PUMA、IQGAP1 表达情况。

1.2.2 试剂

PUMA 及IQGAP1 兔多克隆抗体均采购自美国Epitomics 公司。DAB 显色剂及配套试剂盒采购自北京中杉金桥生物技术有限公司。L.3 回旋式切片机由北京手术器械厂提供。

1.2.3 结果判定

阳性结果判定［6］：PUMA 及IQGAPl 蛋白染色阳性信号呈棕黄或棕褐色，位于胞膜或胞浆。阳性细胞计分：0 分：无阳性细胞，1 分：阳性细胞＜10%，2 分：阳性细胞10%～50%，3 分：阳性细胞50%～75%，4 分：阳性细胞＞75%；细胞质无染色计0 分，淡黄色计1 分，棕黄色计2 分，棕褐色计3 分。以双盲法观察切片，两项评分之和≤2 分为阴性，≥3 分为阳性。阳性率=阳性例数/总例数×100%。

1.3 随访

随访从患者术后开始，直至患者死亡或本研究结束，为期2年（截止时间：2020年10月）。随访时间在1～24 个月中分布，平均随访时间为（11.10±2.64）个月。随访方式为门诊复查，详细记录两组患者治疗后无进展生存时间（Progression-Free-Survival，PFS））、总生存时间（Overall Survival，OS）。

1.4 统计学方法

应用SPSS 21.0 软件进行统计学分析；计量资料以（）表示，多组间采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t 检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；采用Kaplan-Meier 生存分析预后，使用tarone 法进行检验；以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 PUMA 及IQGAPl 在不同组织中的表达

胰腺癌组织中的PUMA 阳性率显著低于癌旁组织，IQGAPl 阳性率显著高于癌旁组织，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1及图1。

表1 PUMA 及IQGAPl 在不同组织中的表达［n（%）］Table 1 expression of Puma and iqgapl in different tissues［n（%）］

图1 胰腺癌组织免疫组化染色图（SP，×500）Figure 1 immunohistochemical staining of pancreatic carcinoma（SP，×500）

2.2 胰腺癌组织中PUMA、IQGAPl 蛋白表达与临床病理特征的关系

TNM 分期为Ⅲ～Ⅵ期、有淋巴结转移、分化程度为中-低分化的胰腺癌患者PUMA 阴性率、IQGAPl 阳性率更高（P＜0.05）。见表2。

表2 胰腺癌组织中PUMA、IQGAPl 蛋白表达与临床病理特征的关系［n（%）］Table 2 Relationship between puma，iqgapl protein expression and clinicopathological features in pancreatic cancer［n（%）］

2.3 胰腺癌患者不同PUMA、IQGAPl 表达的预后情况

74 例胰腺癌患者2年生存率为16.22%。PUMA阴性表达、IQGAPl 阳性表达的胰腺癌患者死亡率高于PUMA 阳性表达、IQGAPl 阴性表达的患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 胰腺癌患者PUMA、IQGAPl 表达的预后情况［n（%）］Table 3 prognosis of different expression of Puma and iqgapl in patients with pancreatic cancer［n（%）］

2.4 生存曲线分析

PUMA 表达阴性、表达阳性及IQGAPl 表达阴性、表达阳性半数生存时间分别为（9.12±1.18）月、（16.25±1.58）月、（17.40±2.70）月、（10.70±1.60）月。生存分析显示PUMA（表达阳性）、IQGAPl（表达阴性）者生存期较长，Keplan-meier 生存曲线明显不同（P＜0.05）。见图2。

图2 不同PUMA、IQGAPl 表达的患者生存曲线分析Figure 2 analysis of survival curve of patients with different Puma and IQGAPl expression

2.5 影响胰腺癌患者预后生存的单因素和多因素分析

TNM（Ⅲ～Ⅵ期）、淋巴结转移（有）、分化程度（中-低分化）、PUMA（表达阴性）、IQGAPl（表达阳性）为影响胰腺癌患者预后生存的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 影响胰腺癌患者预后生存的单因素和多因素分析Table 4 univariate and multivariate analysis of prognostic factors in patients with pancreatic cancer

3 讨论

据统计，胰腺癌在全球范围内恶性肿瘤发病率中排名靠前，死亡率位居第7 位，目前临床多依据腹部CT、胰腺MRI、腹部超声、超声内镜等检查结合术后病理检查确诊［7］。但由于胰腺位置隐蔽，在患者表现出临床症状时，肿瘤多已发展到中晚期，手术根治难度大，患者仍面临术后肿瘤复发、转移的风险，且预后情况不理想。

随着医学检验技术的发展，肿瘤相关基因标志检测逐渐引起广大学者的重视，有学者研究指出，正常的胰腺细胞发展为胰腺癌的过程中有多个癌基因及抑癌基因的参与［8］。PUMA是近年来新发现的促凋亡基因，可发挥强大的促凋亡作用［9］。IQGAPl 是一种能通过ERk-2 信号通路的透明质酸，并与透明质酸受体结合促进细胞迁移及侵袭。本研结果显示这与既往学者报道结果一致［10］。

国外文献报道，胰腺癌患5年生存率仅在5%左右［11］。本研究随访资料显示：胰腺癌患者术后2年生存率仅为16.22%；PUMA 阴性表达、IQGAPl 阳性表达的患者死亡率更高；PUMA 阳性表达、IQGAPl 阴性表达的患者生存期更长。这与Ghosh 等学者［12］研究结果一致，可见PUMA、IQGAPl 参与了胰腺癌发生、发展的过程。IQGAPl 作为血管内皮细胞生长因子受体结合蛋白，在血管内皮的迁移、增殖过程中发挥重要作用；而PUMA是一种新的具有凋亡作用的靶基因，对细胞起着恶性转化的作用，其可抑制细胞凋亡并参与肿瘤的发生、恶化的过程。有学者报道，PUMA 的表达下调与肿瘤发生相关，PUMA基因丢失后，加剧了淋巴组织的转移，并促使肿瘤生长［13］。

吴萍等学者［14］通过小鼠实验发现，PUMA 表达的改变会影响胃癌细胞的增殖能力，PUMA 低表达与胃癌的发生有关。提示可在患者化疗过程中，通过增加PUMA 表达量，达到促进癌细胞凋亡、抗肿瘤的目的。国内学者报道，在食管鳞状细胞癌组织中，IQGAP1 表达明显上调，推测IQGAP1阳性表达可促进恶性肿瘤浸润，提高肿瘤侵袭能力［15］。本研究结果亦证实这一观点。但由于本研究纳入样本量较少，且未对PUMA、IQGAP 在肿瘤中侵袭、转移的作用机制进行深入研究，导致研究存在不足。后续将扩大样本量并对血清标志物进行联合检测，以明确二者在胰腺癌病情进展中的作用机制，证实其对诊治胰腺癌的敏感性。

综上所述，PUMA 阴性、IQGAPl 阳性为影响胰腺癌患者预后生存的危险因素，临床可通过加强监测二者表达情况，以评估胰腺癌患者病情进展情况及预后。