陈道强 吴玲 龚源

糖尿病肾病（Diabetic kidney disease，DKD）作为糖尿病最常见的微血管并发症之一，是糖尿病患者致死、致残的常见原因。据估计，约有40%的2型糖尿病患者患有肾病，早期DKD 患者无特异表现，易被漏诊，延误治疗，重者可危及生命［1］。近年来，相关学者发现，DKD 患者疾病的发生、发展与实验室指标的变化密切相关［2］。糖化血红蛋白（Hemoglobin A1c，HbA1c）作为评价糖尿病的重要指标，广泛应用于临床，在体内血糖异常升高时呈高表达状态［2］。尿微量白蛋白（Microalbum inuria，MAlb）作为早期反映肾脏损害的有效指标，在国内外多种报道中均证实其水平变化与DKD 病情进展关系密切［3］。胱抑素C（Cystatin C，Cys-C）参与细胞内肽和蛋白质的代谢，影响近曲小管重吸收，与肾脏损伤有着极其密切的关系［4］。本研究选取92例DKD 患者作为研究对象，分析联合HbA1c、MAlb、Cys-C 检测在DKD 中的诊断、病情评估的价值，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2020年12月本科室收治的92 例DKD 患者作为研究对象。纳入标准：①所有患者临床症状及实验室检查确诊，符合糖尿病肾病诊断［5］；②临床资料完整；③研究均经医学伦理委员会批准，受试者签署知情同意书。排除标准：①患者检测肾功能前有糖皮质激素服用史；②经实验室相关检查显示肾实质性受损或泌尿系感染导致尿常规阳性；③因甲亢等引起的肾功能代谢受损；④临床及随访资料不完整或缺乏准确性者。男48例，女44 例，年龄31～72 岁，平均年龄（65.79±6.93）岁。根据尿蛋白排泄率［6］分为两组：40 例早期肾损伤患者（300 mg/24 h＞尿蛋白排泄率＞30 mg/24 h）设为A 组，其中男21 例，女19 例，年龄32～72 岁，平均年龄（65.71±6.12）岁；52 例中晚期肾损伤患者（尿白蛋白排泄率＞300 mg/24 h）设为B 组，其中男27 例，女25 例，年龄30～72 岁，平均年龄（65.95±6.06）岁。同时纳入98 例同期本院接受健康体检结果正常者作为对照组，男52 例，女46 例，年龄32～70 岁，平均年龄（51.13±6.06）岁。各组间一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 检测方法

所有研究对象均在清晨抽取空腹静脉血5 mL了，使用乙二胺四乙酸抗凝处理后，使用3 000 r/min 离心机离心10 min，取上清液备用。使用免疫荧光层析法检测HbA1c，试剂盒购自广州万孚生物技术有限公司；采用免疫散射比浊法检测MAlb，试剂盒由北京科美东雅生物技术有限公司提供；采用胶乳免疫比浊法检测Cys-C 水平，试剂盒由北京百奥泰康生物技术有限公司提供。采用酶联免疫吸附法检查血清中总胆固醇（Total cholesterol，TC）、甘油三酯（Tri-glyceride，TG）、高密度脂蛋白胆固醇（High density liptein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（Low Density Lipoprotein，LDL-C）水平，试剂盒购自欣博盛生物科技有限公司提供；采用葡萄糖化酶检测空腹血糖（Fasting blood glucose，FPG），试剂盒由上海通蔚科技有限公司提供；所有操作均按试剂或仪器所配套说明书进行，由专业人员操作。LDL-C＞3.37 mmol/L 视为异常升高［7］；FPG＞6.1 mmol/L 视为异常升高［7］；HbA1c＞6%视为异常升高［2］；MAlb＞30 mg/L（24 h）视为异常升高［3］；Cys-C＞1.09 mg/L 视为异常升高［4］。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，采用多元Logistic 回归分析影响糖尿病患者并发肾病的危险因素；采用ROC 曲线分析联合HbA1c、MAlb、Cys-C三者检测对糖尿病患者并发肾病的预测价值，计算ROC 曲线下面积（Area Under Curve，AUC）；计量资料以（）表示，组间采用t检验，多组间采用F检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组HbA1c、MAlb、Cys-C 水平比较

HbA1c、MAlb、Cys-C 水平：B 组＞A 组＞对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组HbA1c、MAlb、Cys-C 水平比较（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，mAlb and Cys-C levels in each group（±s）

表1 各组HbA1c、MAlb、Cys-C 水平比较（±s）Table 1 Comparison of HbA1c，mAlb and Cys-C levels in each group（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05，与A 组比较，bP＜0.05。

组别A 组B 组对照组F 值P 值n 40 52 98 HbA1c（%）6.95±1.16a 8.72±2.64ab 5.51±0.40 78.040＜0.001 MAlb（mg/L）81.33±21.75a 173.52±43.62ab 9.42±3.54 738.890＜0.001 Cys-C（mg/L）7.32±1.66a 18.96±2.03ab 0.91±0.26 3192.50＜0.001

2.2 分析影响糖尿病患者并发肾病的单因素

A 组LDL-C、FPG、HbA1c、MAlb、Cys-C 水平显著低于B 组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。LDL-C、FPG、HbA1c、MAlb、Cys-C 为影响糖尿病患者并发肾病的单因素（P＜0.05）。见表2。

表2 影响糖尿病患者并发肾病的单因素分析［（n（%），（±s）］Table 2 single factor analysis of diabetic nephropathy［（n（%），（±s）］

表2 影响糖尿病患者并发肾病的单因素分析［（n（%），（±s）］Table 2 single factor analysis of diabetic nephropathy［（n（%），（±s）］

因素年龄（岁）＜65≥65 χ2/t 值0.247 P 值0.619性别男女0.003 0.956 BMI（kg/m2）＜24≥24 0.197 0.657吸烟有无有无n=92 51 41 48 44 53 39 57 35 61 31 0.596 0.440高血压病史TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）FPG（mmol/L）HbA1c（%）MAlb（mg/L）Cys-C（mg/L）A 组（n=40）21（53.00）19（48.00）21（53.00）19（48.00）22（55.00）18（45.00）23（58.00）17（43.00）24（60.00）16（40.00）5.36±1.12 1.82±0.31 1.23±0.34 3.16±0.92 10.31±1.12 6.95±1.16 81.33±21.75 7.32±1.66 B 组（n=52）30（58.00）22（42.00）27（52.00）25（48.00）31（60.00）21（40.00）34（65.00）18（35.00）37（71.00）15（29.00）5.71±1.33 1.79±0.47 1.41±0.77 4.85±1.16 11.64±1.25 8.72±2.64 173.52±43.62 18.96±2.03 1.259 1.338 0.349 1.377 7.561 5.290 3.953 12.237 29.461 0.262 0.184 0.727 0.171＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 影响糖尿病患者并发肾病的多因素分析

LDL-C、FPG、HbA1c、MAlb、Cys-C 水平为影响糖尿病患者并发肾病的的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 影响糖尿病患者并发肾病的多因素分析Table 3 multivariate analysis of diabetic nephropathy

2.4 HbA1c、MAlb、Cys-C 水平对糖尿病患者并发肾病的预测价值

ROC 曲线分析显示：HbA1c、MAlb、Cys-C 三者联合检测AUC 值最大；检测灵敏度、特异度最高（P＜0.05）。见表4、图1。

表4 HbA1c、MAlb、Cys-C 水平对糖尿病患者并发肾病的的预测价值Table 4 the predictive value of HbA1c，mAlb and Cys-C levels on diabetic nephropathy

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

3 讨论

据相关研究显示，中国18 岁以上人群糖尿病患病率从2002年的4.2%迅速上升至2010年的11.6%，目前中国糖尿病患者超过1.14亿［6］。糖尿病患者机体代谢较差，细胞免疫功能低下，随着病情进展会导致生长因子、细胞因子及血流动力学生理、病理因素出现变化，破坏肾脏正常功能，形成肾脏损害，及时明确诊断并进行预后改善是目前临床上的研究热点［7］。

研究发现，HbA1c 水平越高，氧合血红蛋白量越少，一旦糖尿病患者HbA1c 水平增加，血管内皮细胞损伤程度加重，影响微血管循环，会加速机体组织器官衰老、硬化［8］。本研究中B 组HbA1c 显著高于A 组，可见中晚期肾损伤患者血清HbA1c表达水平更高。Gubin 等［9］研究指出，HbA1c 水平越高，DKD 患者病症越严重，且HbA1c 水平与血糖浓度呈正比。因此认为HbA1c 可作为检测血糖水平、肾脏病变的重要指标。

本研究发现A、B 两组患者MAlb、Cys-C 水平显著较正常人群高，且B 组患者尤甚。说明MAlb、Cys-C 水平参与DKD 疾病进展，与Beck 等学者［10］对糖尿病肾病患者生化指标水平研究一致。国外研究报道，MAlb 水平变化与肾脏损害密切相关，在肾脏损害严重时会迅速升高，当肾脏损害控制后会明显下降，其不受机体免疫抑制状态的影响［11］。MAlb 作为一种大分子蛋白广泛存在于血浆中，可在电负荷同性相斥作用下选择性开启屏障，使尿蛋白分子不易通过肾小球滤过膜［12］。相关研究指出，糖尿病患者肾损害早期血管、肾脏结构出现改变，其屏障机制受损，会导致异常蛋白从滤过膜漏出，产生MAlb；因此，MAlb 与肾小球早期损伤密切相关［13］。Cys-C 是一种碱性的小分子蛋白，是目前临床公认的评估早期肾脏损伤的有效生化指标。De Bruyne 等学者［14］研究发现，Cys-C 在近曲小管被重吸收，而肾小管不会分泌Cys-C，Cys-C 与肾脏疾病发生关系密切，亦是DKD 发生的独立危险因素。因此检测血液中Cys-C 水平可评估肾小球损伤情况，了解肾小球通透性的变化。

本研究经多因素Logistic 回归分析显示，HbA1c、MAlb、Cys-C 水平是影响糖尿病患者并发肾病的独立危险因素。原因可能为糖尿病患者体内缺血缺氧导致血管通透性提升，并降低四周脉管血流，增加肾小球滤过压，进一步损伤肾小球所致。同时，蛋白质、脂质及葡萄糖间可出现酶促反应，产生糖基化蛋白，促使血糖水平升高，进而对肾脏功能造成损害［15］。此外，为进一步研究HbA1c、MAlb、Cys-C 水平对DKD 的诊断价值，本文采用ROC 曲线进行研究，结果显示联合HbA1c、MAlb、Cys-C 检测下面积最大，特异、敏感度最高。进一步提示联合三者检测对诊断DKD 具有重要意义，临床可通过联合检测多项指标提高对DKD的诊断价值。

综上所述，联合HbA1c、MAlb、Cys-C 检测DKD 患者诊断价值高，其水平变化与患者预后密切相关，加强患者相关指标检测具有重要意义。