李美慧 依斯哈尔巴拉提 卢爽

肩关节疼痛是临床常见的一种疾病，肩袖损伤是导致肩关节疼痛的主要原因之一［1］。肩袖损伤发生率与年龄增长成正比，部分肩袖损伤患者可终身无症状。目前有关肩袖损伤引起肩关节疼痛的病因尚未十分明确［2］。有学者认为肩峰下滑囊（Subacromial bursa，SAB）炎症反应与肩袖损伤患者肩关节疼痛密切相关［3］。亦有研究显示，仅存在肩关节前方不稳定而无肩袖损伤患者，损伤较少累及肩峰下滑囊组织［4］。本研究将通过对肩袖损伤患者及仅存在肩关节前方不稳定而无肩袖损伤患者的肩部疼痛程度及SAB 组织中炎性因子表达情况进行检测，以探讨肩袖损伤患者SAB 组织中炎症反应与肩部疼痛的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2021年1月本院收治的166 例因肩袖损伤或创伤性肩关节前方不稳定进行手术治疗的患者。纳入标准：①均符合肩袖损伤或创伤性肩关节前方不稳定相关诊断标准［5］，因肩袖损伤或创伤性肩关节前方不稳定进行手术治疗者；②临床资料无丢失和缺损；③具有良好的依从性。排除标准：①肩袖损伤合并创伤性肩关节前方不稳定或其他肩关节疾病者；②合并心脑血管、肝肾或造血系统等严重原发性疾病者；③合并免疫系统及全身炎症疾病者；④合并急慢性感染病史。

其中肩袖损伤85 例（肩袖损伤组），创伤性肩关节前方不稳定81 例（肩关节不稳组）。肩袖损伤组，男45 例，女40 例，平均年龄（41.18±5.58）岁。肩关节不稳组，男性41 例，女性40 例，平均年龄（40.57±6.19）岁。本研究经医院医学伦理委员会批准通过，受试者均签署知情同意书。

1.2 方法

所有受检者均于术中取肩峰下滑囊组织，采用PBS 缓冲液反复冲洗，风干后进行称重，每100 mg 滑膜组织中加入1 mL 生理盐水，碾碎后制成组织匀浆。随后转速3 000 r/min，离心10 min，离心半径10 cm；抽取上清液，置于-70℃保存。肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1β（Interleukin-1β，IL-1β）及白细胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）均采用酶联免疫吸附法进行检查，试剂盒购自MultiSciences 公司，具体操作严格按照说明书执行。

肩部疼痛程度［6］：术前采用视觉模拟评分法（Visual analogy score，VAS）评估两组患者肩部疼痛程度。总分10 分，0 分表现无疼痛，10 分为疼痛剧烈，评估由同一医师操作。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析，计量资料以（）描述，采用t检验；相关性采用Pearson 相关分析法，并绘制散点图，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组性别、年龄、病程及体重指数等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between the two groups（±s）

组别肩袖损伤组肩关节不稳组t/χ2值P 值n 85 81性别（男/女）40/45 41/40 0.210 0.647平均年龄（岁）41.18±5.58 40.57±6.19 0.667 0.505体重指数（kg/m2）22.64±4.24 21.89±3.87 1.198 0.233病程（年）1.26±0.55 1.20±0.32 0.854 0.395

2.2 两组VAS评分及TNF-α、IL-1β、IL-10 水平比较

肩袖损伤组VAS 评分及TNF-α、IL-1β 水平均显著高于肩关节不稳组，IL-10 水平显著低于肩关节不稳组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组VAS 评分及TNF-α、IL-1β、IL-10 水平比较（±s）Table 2 Comparison of VAS score and levels of TNF-α，IL-1 β and IL-10 between the two groups（±s）

表2 两组VAS 评分及TNF-α、IL-1β、IL-10 水平比较（±s）Table 2 Comparison of VAS score and levels of TNF-α，IL-1 β and IL-10 between the two groups（±s）

组别肩袖损伤组肩关节不稳组t 值χ2值n 85 81 VAS 评分（分）6.69±1.02 4.29±0.63 18.134＜0.001 TNF-α（pg/mL）188.05±39.53 114.08±16.13 15.644＜0.001 IL-1β（pg/mL）4.39±0.77 2.56±0.51 17.961＜0.001 IL-10（ng/L）18.65±3.78 29.11±5.47 14.390＜0.001

2.3 肩关节疼痛VAS 评分与肩峰下滑囊组织中各因子相关性分析

肩关节疼痛VAS 评分与肩峰下滑囊组织中TNF-α、IL-1β 水平均呈正相关（r1=0.841，r2=0.834，P＜0.05），与IL-10 水平呈显著负相关（r=0.758，P＜0.05）。见图1。

图1 TNF-α、IL-1β 及IL-10 与VAS 评分散点图Figure 1 Scatter chart of TNF-α，IL-1β，IL-10 and VAS scores

3 讨论

肩袖损伤机制可分为急性损伤和慢性劳损伤，目前由于临床医生对该病认识不足，漏诊、误诊率较高。肩袖损伤易导致肩关节疼痛，患者也常因肩痛而导致肩关节功能丧失［7］。国外研究采用超声波对成年人进行流行病学调查，结果发现50 岁以上肩袖撕裂发生率明显增加，70 岁时可高达80%以上，80 岁可高达80%［8-9］。但Kennedy 等［10］研究指出，大部分肩部疼痛明显的患者，其MRI 上却未显示明显的肩袖损伤，而一些MRI 显示肩袖完全撕裂的患者，肩部疼痛却不明显。因此，探讨肩袖损伤疼痛的原因具有重要临床价值。

目前，临床有关肩袖损伤患者疼痛的机制尚未明确，对其疼痛机制的研究主要集中在炎症性疼痛与神经经源性疼痛两个方面［11］。炎症是机体对体内外致炎因素引起的损伤所发生的防御反应［12］。国内外研究发现，肩关节疼痛的发生、发展与SAB 的炎症具有一定关系［13］。TNF-α、IL-1β及IL-10 等炎性因子已被证实与疼痛有关，同时在肩袖损伤患者的肩袖与SAB 中可检测到炎性因子的存在［14］。

Morita 等［15］通过对肩袖损伤患者SAB 进行活检组织学发现，与对照组相比，肩峰撞击综合征和肩袖损伤患者的急慢性炎症因子相比较而言在组织学上更常见，而且这种细胞因子水平的高低与损伤的严重程度相关，翻修手术与全层肩袖撕裂患者中表达水平更高。Amaral 等［16］研究亦指出，肩袖损伤患者的SAB 组织中存在炎症反应，且这些炎性细胞中加入地拉米松等药物治疗后，炎性因子表达会降低或升高。本研究结果显示，与肩关节不稳组相比，肩袖损伤组VAS 评分及TNF-α、IL-1β 水平更高，IL-10 水平更低；与创伤性肩关节前方不稳定相比，肩袖损伤患者的肩峰下滑囊组织炎症反应更显著，肩部疼痛亦更加显著。TNF-α由单核-巨噬细胞系统产生及分泌，是炎症反应的起始因子，可刺激机体合成大量的促炎因子，引起炎性细胞移动，主要通过刺激滑膜细胞和软骨细胞合成前列腺素E2 和胶原酶，引起疼痛［17］。TNF-α亦可通过刺激神经生长因子的合成与释放，引起疼痛。IL-1β 是IL-1基因编码的亚型之一，作为IL-1的主要活化形式，是一种特异性的敏感炎性指标［18］。IL-1β 可由纤维母细胞、软骨细胞产生，能促进细胞浸润引起炎症和组织损伤，能增加前列腺素E2 的表达，而后者具有极强的致炎作用，高浓度时可以引起疼痛［19］。IL-10 是机体内重要的抗炎因子，可有效抑制炎性细胞迁移与粘附，又可抑制炎症因子的合成与释放。Apryani 等［20］研究发现，SAB 组织同骨关节炎滑膜具有相似的滑膜细胞微环境（基质细胞、成纤维细胞样滑膜细胞），相似的细胞类型和病理特征，认为IL-10 可能与肩袖损伤患者SAB 发生病理改变有关。本研究进一步分析肩袖损伤患者肩峰下滑囊组织中TNF-α、IL-1β 及IL-10 水平与其肩关节疼痛程度发现，TNF-α、IL-1β 水平与其肩关节疼痛程度呈正相关，IL-10 水平与其肩关节疼痛程度呈负相关，提示肩袖损伤导致的SAB 慢性炎症反应是导致肩袖疾病患者肩痛的重要原因。

综上，肩袖损伤患者SAB 组织中TNF-α、IL-1β 及IL-10 水平均发生异常改变，可能是肩袖损伤后引起肩关节疼痛的发病机制之一。后续有待进一步明确上述炎性因子通过何种通路诱发肩关节疼痛。