姜国玉，刘 圆，汪 涛

(1.重庆华美整形外科医院麻醉科，重庆，400015；2.重庆华美整形美容外科医院美容科，重庆，400015）

阿芬太尼[1]是1976年由Janssen首次合成的一种超短效镇痛药，为μ阿片受体，镇痛强度较芬太尼弱，一般2分钟内达峰值，持续时间10分钟，长时间输注后可使维持时间延长，代谢由肝脏代谢失活后经尿液排出[2]。中下面部吸脂减肥[3]的定义为用负压吸脂方法吸出脂肪细胞，以重塑面部轮廓和修复脸型为目的；此手术局麻注射肿胀液虽然时间短，但疼痛明显，而阿芬太尼得益于超短效且镇痛效果佳适用于此类手术。依托咪酯[4]是一种安全性好的麻醉诱导药物，为非巴比妥类静脉镇静药，与阿芬太尼合用，可更好的缓解注射肿胀液的疼痛；且与中长效镇痛药舒芬太尼比较，它的副作用小，对血流动力学影响小，呼吸抑制作用弱[5]。本文旨在观察阿芬太尼与舒芬太尼在中下面部吸脂术静脉麻醉中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获伦理委员会审批，受术者均签署知情同意书。纳入标准：（1）ASAI-II级，体重＜60kg，拟自愿在静脉麻醉下行中下面部吸脂手术患者180例。（2）无相关麻醉用药过敏史。（3）抽脂部位为中下面部吸脂。排除标准：（1）术前感染，（2）严重器官功能不全，（3）麻醉药物过敏史。

将患者随机均分为两组：舒芬太尼组（S组）和阿芬太尼组（A组）

1.2 方法

所有患者均术前不用药，且禁食8h，禁饮6h。门诊开放静脉通道送入手术室，输注复方乳酸钠5ml/min，面罩吸氧5L/min,常规监测BP、HR、ECG、SpO2、R。S组静注舒芬太尼0.2 μg/kg；A组静注阿芬太尼10 μg/Kg，随后静脉推注依托咪酯，直至Ramsay镇静评分（Ramsay镇静评分[6]广泛用于临床监测镇静深度，评分由1到6分：1分，烦躁不安；2分，清醒，安静合作；3分，嗜睡，对指令反应敏捷；4分，浅睡眠状态，可迅速唤醒；分5，入睡，对呼叫反应迟钝；6分，深睡，对呼叫无反应）为6分为止。随即注射肿胀液（配方为生理盐水250ml+利多卡因200mg+罗哌卡因75mg+肾上腺素1mg)以至达到手术需求。术中镇静镇痛深度维持至肿胀液注射完毕，即肿胀液注射完毕等待起效过程时，撤除静脉麻醉。若注射肿胀液过程有明显体动，两组案例均可按分组要求适当追加依托咪酯；若SPO2低于93%，则予以托下颌，面罩加压吸氧等处理；若出现苏醒后手术过程中疼痛感，术者可局麻下再次追加肿胀液注射量以满足手术要求；若出现心率过慢，可注射阿托品增快心率；若在静脉麻醉过程中血压降低，可注射麻黄碱提升血压；若出现严重的呼吸抑制，可予以纳洛酮注射，或行气管插管连接麻醉机治疗；若术毕出现恶心呕吐等副作用，可提前预防止吐，术后追加止吐药。

1.3 观察指标

观察并记录五个时刻的MAP、HR、SpO2、R：（1）注药前（T1），睫毛反射消失时（T2），手术开始时（T3），手术开始后3min（T4）及清醒时（T5）；（2）两组依托咪酯的总用量，起效时间（从注射依托咪酯到睫毛反射消失的时间），意识恢复时间（从最后一次用药结束到呼唤可使之睁眼的时间），清醒时间（Ramsay镇静评分为2分）（3）术中呼吸抑制发生例数（R＜8次/分或吸氧时SPO2低于93%），术中体动发生例数；（4）术后舒适度，用BCS评分（Bruggrman comfort scale）评估患者术后10,30min的舒适度，(BCS评分标准：0分为持续疼痛；1分为安静时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分为深呼吸时亦无痛；4分为咳嗽时亦无痛。）；（5）记录恶心，呕吐等不良反应的发生例数。

1.4 统计分析

统计学处理：所有数据使用SPSS17.0统计软件进行，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。计量资料以均数±标准差（±s）表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组年龄，身高，体重及术中注射肿胀液持续时间差异均无统计学意义。

与T1时比较，T2、T3时，S,A两组MAP、HR、R均降低（P＜0.05）；T4-T5时，S,A两组MAP升高,HR、R增快。T2、T3时，A组R快于S组（P＜0.05）。T2、T3、T4时，S组的SpO2低于A（P＜0.05），两组之间比较差异无统计学意义（表1）

表1 两组患者不同时点MAP、HR、SPO2 和R 的变化（±s,分）

表1 两组患者不同时点MAP、HR、SPO2 和R 的变化（±s,分）

注：与S 比较，aP ＜0.05;与F2 比较，bP ＜0.05

A组依托咪酯总用量少于S组，A组的起效时间，意识恢复时间均短于S组，A组清醒时间明显短于S组（P＜0.05）（表2）

表2 两组患者依托咪酯总用量，起效时间，意识恢复时间和清醒时间的比较（±s,分）

表2 两组患者依托咪酯总用量，起效时间，意识恢复时间和清醒时间的比较（±s,分）

注：与S 组比较，aP ＜0.05;与F2 比较，bP ＜0.05

两组并发症发生例数对比，差异无统计学意义。BCS平均评分对比，差异均无统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者并发症发生案例比较

3 讨论

皮下脂肪作为软组织的重要组成部分，下面部皮肤质地柔软，脂肪多而疏松，因此随着年龄的增加，下面部皮下脂肪颗粒肥大老化，增多下垂导致“羊腮”样膨出外观[7]。而以舌骨为分界点，由舌骨上脂肪垫和舌骨下脂肪垫构成，该部位脂肪垫的异常堆积松弛会导致“双下巴”外观[8]。

吸脂手术[9]是一种非常常见的美容手术，可涵盖身体各部位的吸脂及多种吸脂方式。而中下面部吸脂[10]就属于面部吸脂的一部分，不仅可以吸除中下面部的脂肪还可以使面部年轻化，在面部吸脂手术中属于较难的一种手术，因此对于手术操作的精细度和平整度要求都较高，而医生操作这种手术的难度也会相对比较大。中下面部吸脂术[11]在局麻下进行，在颏下正中、两侧耳垂下方各开一个2-3mm的皮肤切口，然后在皮下脂肪层注入肿胀液，之后将脂肪吸出，手术时长约40分钟。中下面部吸脂术可将下颏部至甲状软骨以上的上颈部之间，以及两侧下颌缘下的皮下脂肪一起吸出，恢复下颏与颈部之间，下颌缘与颈部之间自然的角度。

传统的中下面部脂肪抽吸术[12]多以局部麻醉联合肿胀液麻醉为主，患者疼痛感明显,可达VAS(视觉模拟评分法[13](Visual Analogue Scale/Score)：具体做法是：在纸上面划一条10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。轻度疼痛为（2.57±1.04)；中度疼痛为（5.18±1.41)；重度疼痛为（8.41±1.35)。中度以上疼痛，舒适度欠佳。很多患者因局麻联合肿胀液麻醉的体验感较差，而拒绝该项手术。

静脉麻醉[14]属于全身麻醉的一种类型，主要是通过静脉给药，药物透过血脑屏障作用于大脑而产生的一种舒适、无痛、安静的手术体验；此类麻醉优点为起效快、苏醒快，缺点是麻醉深度不易控制，镇痛药物的剂量使用不当有导致术中呼吸遗忘，心率减慢或术后恶心呕吐等副作用，需及时救治，救治方法如上述。

本研究中，舒芬太尼和阿芬太尼均为镇痛药，主要作用于μ阿片受体。舒芬太尼[15]亲脂性约为芬太尼的两倍，更易通过血脑屏障，由于与阿片受体的亲和力较芬太尼强，因而不仅镇痛强度更大，而且作用持续时间也更长，在肝内经受广泛的生物转化，形成N-去烃基和O-去甲基的代谢物，经肾脏排出。其中去甲舒芬太尼有药理活性，效价约为舒芬太尼的1/10，亦即与芬太尼相当，这也是舒芬太尼作用持续时间长的原因之一。阿芬太尼[16]为芬太尼的衍生物，镇痛强度为芬太尼的1/4，作用持续时间为其1/3。起效快，静脉注射1.5～2分钟达峰，维持约10分钟，消除半衰期为64～129分钟。依托咪酯[17]具有镇静、催眠和遗忘作用，起效迅速，体内代谢与清除均较快，持续输注后体内无明显蓄积；依托咪酯对循环抑制轻微是其突出的优点，依托咪酯对呼吸影响较小，在降低脑代谢率的同时可降低颅内压，不影响脑灌注压，依托咪酯乳剂可显著减少注射痛和血管损伤等不良反应。此镇静镇痛药物联合使用的静脉麻醉应用于中下面部吸脂术中的肿胀液注射过程中，可以减轻患者的疼痛，消除紧张情绪，让术者操作更安心，肿胀液局麻阻滞更完善，提高患者满意度，高质量完成手术[18]。

本研究中A组依托咪酯总用量少于S组，与A组阿芬太尼的用量较大且起效时间迅速有关。A组的起效时间，清醒时间均短于S组，主要原因来自舒芬太尼与阿芬太尼起效时间与达峰时间不同的差异决定；而A组中依托咪酯总用量少于S组，使其意识恢复时间和清醒时间都较S组缩短。本研究中两组患者术中MAP低于，HR、R慢于注药前，与依托咪酯镇静深度增加有关。T4时，两组患者MAP增高、HR增快，这可能与肿胀液中的肾上腺素的吸收相关。

阿芬太尼与等效价剂量的舒芬太尼相比，呼吸抑制程度相似，但持续时间较短。舒芬太尼因作用持续时间长，多用于长时间手术的麻醉镇痛镇静[19]。S组的舒芬太尼用药时间间隔短，可能是T2、T3时S组SPO2低于A组的主要原因，但均在95%以上，并且两组的呼吸抑制差异无统计学意义。

本研究中，两组研究组均可用于中下面部吸脂术，对循环波动的影响小。对比阿芬太尼组，舒芬太尼组容易出现苏醒延迟，呼吸抑制等不良反应；而阿芬太尼组为超短效，安全性佳，术后不良反应发生率小，舒适度好等多优点，更实用于本类短小手术。

总之，在中下面部吸脂手术中，中深度镇静静脉麻醉较单纯肿胀液麻醉更舒适，能有效提高患者的安全性，减少局麻药物吸收的毒副作用[20]。阿芬太尼因其优点，在中下面部吸脂手术中使用更佳。但术中依托咪酯的用药速度要缓慢，尽量减轻阿芬太尼与依托咪酯联合应用时的呼吸抑制作用。本研究中，镇静镇痛药物使用种类较少，麻醉深度普遍较浅，仅适用于轻体重患者，且需要术者控制手术注射肿胀液的速度，缩短注射时间，以达到最好的体验感。在本次研究中，用阿芬太尼联合依托咪酯的静脉麻醉中可见，当阿芬太尼给药分次间隔时间较长后，出现呼吸抑制的副作用是极少的，且恢复时间很快；在充分给氧情况下，基本未使用到简易呼吸器，而术中睁眼时间快，术后恢复良好，不良副作用发生率较低[21]。基于本次样本数量不多，术者为临床经验极为丰富的医生，极大缩短了注射时间，同时也缩短了静脉麻醉所需时间；若患者为超重患者或术者操作不熟练，静脉麻醉所需时间和所需药物种类便需要改善，且呼吸道的控制亦增加了难度，此为本研究的局限。虽然本次研究有它的局限性，在临床使用中，需结合术者的操作来完成药物使用；但鉴于本研究也因良好的安全性和满意度，可值得推广至医美手术中的各类短小手术，以提高此类手术时局麻过程中的舒适度。