周璐珩，田云浩，鄢 鹏

(1.重庆当代整形美容医院整形外科，重庆，400020；2.重庆普拉新企望医疗美容门诊部整形外科，重庆，400014；3.重庆华西牙科医院颌面外科，重庆，400054)

鼻整形术是改善鼻塞和改善鼻部外形的有效方式，其中，歪鼻的矫正是鼻整形术中最复杂的手术之一[1]。目前，有多种技术可以矫正鼻背峰的曲率，但颌面外科和整形外科医生面临的主要挑战之一是手术方式的选择，确定对于患者来说最适合的鼻整形手术方式以达到最佳的手术效果[2]。通常来说，鼻骨截骨术是目前治疗歪鼻的主要方法，但轻度的歪鼻依然可以通过锉刀矫正[3-4]。

双侧鼻骨截骨术通常适用于鼻中部过宽的外形，在一些上颌骨突出以及鼻两侧鼻骨不对称连接以及部分鼻外伤的患者中，双侧鼻骨截骨术也是良好选择[5]。双侧鼻骨截骨术可以调整鼻部的侧偏，重塑鼻骨锥体，从而起到矫正作用[6]。不对称驼峰锉削术是另一种减少鼻背驼峰、平衡高度和获得挺直鼻背的技术，通常用于矫正鼻侧壁的轻度不对称和歪鼻的凸面[7]。然而，这种方法的缺点之一是可能导致鼻骨骨骼的不规则[8]。

医生选择最合适的手术方式进行不对称驼峰鼻和歪鼻子的矫正至关重要，这不仅涉及最佳的美学结果，也与减少鼻部手术后的并发症发生相关。然而，目前尚无两者手术之间的比较研究。因此，本研究旨在评估这两种不同鼻整形技术的有效性和患者满意程度的比较。

1 材料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入从2016年3月～2020年3月在重庆当代整形美容医院进行鼻部修复手术咨询的患者。入组标准为：（1）年龄大于18周岁；（2）因歪鼻行鼻部整形手术；（3）采用驼峰鼻矫正术或双侧鼻骨截骨术进行矫正。排除标准为：（1）接受不止1次的鼻部整形手术；（2）S型鼻、面部不规则以及鼻外伤的患者；（3）因软骨结构导致鼻弯曲的患者。最终共收集279名患者，根据最终进行的手术方式分为两组，截骨组（96名）和锉刀组（183名）。

本研究获得重庆当代整形美容医院伦理委员会批准，所有入组患者都同意并接受手术和随访。

图1 双侧鼻骨截骨术手术前、中、后典型病例

1.2 数据收集

患者的人口统计学数据和医疗数据来源于医院的医疗记录。根据之前的文献报道[9]，将歪鼻分为I型与C型并测量主要偏斜程度。I型歪鼻顶为鼻梁和鼻部驼峰处没有偏斜，在鼻尖出现一侧偏斜，歪斜角度定义为从鼻梁到上唇中点的连线与从鼻梁到鼻尖最突出点连线之间的角度，0度为标准。C型歪鼻为鼻部驼峰处出现歪斜，歪斜角度定义为从鼻梁到鼻峰最高点的连线与从鼻峰点到鼻尖的连线之间的夹角，180度为标准。术前和术后12个月测量两次并对比。每位患者两张照片按照同样的标准方案在同一地点进行测量，以尽量减少测量偏差。

1.3 手术方式

手术都在全麻下采用开放式技术进行。不对称驼峰锉削术步骤为，沿双侧鼻翼缘联合鼻小柱“W”型切口切开，在鼻翼软骨的表面游离鼻尖部，沿预定剥离线向上剥离至鼻礁石部。在鼻礁石部的上方紧贴鼻骨骨膜向上分离，在鼻根部转至鼻黄金点，解剖鼻翼软骨，广泛松解鼻背部及鼻尖部。于键石区，美蓝标记驼峰去除范围，分别用骨锉磨去骨性部分和软骨部分。

双侧鼻骨截骨术是经鼻前庭外侧壁皱襞部做一切口，向外侧梨状孔骨性边缘分离，抵骨缘至骨膜，顺其骨表面，向内眦偏内方向分离上颌骨额突。沿着上颌骨额突的基底线推进，快接近内眦时转向内侧中线。感觉内侧骨块已有明显松动，即可停止凿骨。同法行对侧手术。挤压排血，7-0尼龙线缝合切口。

图2 不对称驼峰锉削术手术前、中、后典型病例

术后观察鼻背部曲线流畅，鼻前庭放置支撑管，右侧鼻缘切口处置入两孔留置针引流管一根。鼻背使用胶贴压迫包扎，外用热塑性石膏夹板加压固定。

1.4 统计学分析

Kolmogorov-Smirnov检验的结果证实了数值变量的正态分布。分类变量采用频率和百分比表示，组间比较采用T检验；计量变量采用（±s）描述数据，组间差异采用卡方检验或Fisher精确检验进行。所有的分析都在SPSS 26.0（IBM，美国）上进行。双尾P＜0.05表示具有统计学意义。

2 结果

2.1 基线信息

表1显示了两个手术组的患者特征。对279例患者的资料进行分析，平均年龄（27.7±6.5）岁，绝大多数入组患者为女性。115例（41.2%）患者的鼻背偏斜类型为C型，平均偏斜度为160.5度；166例（58.8%）为I型，平均偏斜度为13.9度。行不对称驼峰锉削术和双侧鼻骨截骨术两种手术方式的患者在人口学特征和鼻部特征上无显著差异（P＞0.05）。

表1 鼻整形术前患者的人口学和鼻特征。

2.2 临床疗效

表2显示了鼻整形术后12个月的偏离度的改善及两种方式的对比。结果显示，不管手术方式如何，I型鼻和C型鼻术后都有显著好转，I型鼻的偏斜度趋向于零（P=0.033和P＜0.001），而C型组的偏斜度趋向于180度（P=0.012和P=0.038）。对于两组之间的对比，不对称驼峰锉削术和双侧鼻骨截骨术对于I型歪鼻的改善没有显著差异（P=0.065），但双侧鼻骨截骨术可以更好改善C型歪鼻（P=0.036）。

表2 两种手术方式术后鼻部偏斜度12 月后改善对比

2.3 术后满意度和并发症

表3显示了两组患者术后满意度和并发症的对比情况。结果显示，采用双侧鼻骨截骨术的患者在自我满意度（P=0.004）和家属满意度（P=0.038）上都显著好于采用不对称驼峰锉削术的患者。此外，在并发症发生上，采用双侧鼻骨截骨术的患者需要行二次手术的患者比例显著少于采用不对称驼峰锉削术的患者（P=0.041）。其余满意度和并发症的发生上，两组患者无显著差异。

表3 两组患者术后满意度和并发症的对比

3 讨论

本研究探讨了不对称驼峰锉削术和双侧鼻骨截骨术在歪鼻矫正中的效果对比以及患者术后满意度和并发症发生的比较，结果显示两种方法对于歪鼻的矫正都有良好效果，但双侧鼻骨截骨术对于C型歪鼻的患者的矫正效果更好并且有更高的满意度和更少患者的二次手术需要。

在I型歪鼻患者中，通过锉刀削磨可以使偏斜度从13.5度降至0.4度，C型也可以从164.5度上升到174.6度，这样的结果说明了不对称驼峰锉削术在歪鼻矫正中的有效性。然而，与双侧鼻骨截骨术相比，锉刀的矫正度似乎较低。目前虽然缺乏对于两者在歪鼻矫正中的直接对比的研究，但前期Zucchini等对于两者在驼峰鼻矫正中的对比显示，双侧鼻骨截骨术的术后鼻整形结果评估更佳，在鼻外形的美学评估中，截骨术组也更高[10]。

造成两种手术方式结果的差异，目前尚无很好的研究理论解释。然而，Goljanian等的研究发现，锉刀削磨虽然可以显著改善歪鼻状态，但在6～12月时，患者会出现再次歪曲的现象[11]，说明了锉削只能暂时性的改善，歪鼻的发生在手术后会继续进展，这也部分解释了不对称驼峰锉削术12月后的矫正效果不如双侧鼻骨截骨术的原因。此外，锉刀对于鼻骨的锉削会导致鼻骨表面的不平整，因此在术后的恢复中，会有不规则的发展。相反，截骨术后切口更清晰，边缘更精确，鼻骨两边的张力较为平均，故最终鼻隆起的形态矫正更好[12]。同时，钝锉的使用可能会对鼻背部皮肤造成严重创伤，因而会导致矫正的失败。

对于患者的满意度来说，本研究发现双侧鼻骨截骨术组患者及其家属对术后外观的满意度比不对称驼峰锉削术组更高，其他的主观满意程度则没有显著差异。但Zucchini等的研究表明截骨组患者术后鼻腔外观评分及其对患者自信心的提升满意度更高，并且截骨组患者术后并发症的发生率也更高[10]。这一差异性的结果可能有多种因素造成的。首先影响患者主观满意度的因素有很多，医患关系、患者的接受度以及其他非手术因素都会影响。此外，一些研究表明，女性对术后的形态或功能的要求会更高，表达也更准确，因此两项研究结果的差异是可以解释的[13]。

对于并发症的发生，两种手术方式的一般并发症的发生之间没有显著差异，但结果中最突出的特点为，两种技术之间需要行二次手术患者的比例不同，双侧鼻骨截骨术患者需要二次手术的比例更少一些。这样的结果出现可能与上所述的锉刀挫削导致的不平整有一定的关系。除了美容性因素外，有研究表明，有很大一部分患者不愿意接受二次手术是由于害怕麻醉或疼痛、资金不足等原因[14]。虽然上述结果说明双侧鼻骨截骨术可能是歪鼻矫正中更好的选择，但不得不说的是，在精细化的修复和改善鼻骨驼峰的情况下，锉刀仍是良好的选择，这取决于患者的骨骼特征和整形科医生的综合判定。

本研究存在一定的局限性。首先由于是回顾性的分析，一些基线信息和手术信息没有充分收集，比如鼻部具体的状态、鼻骨的形态等对术后的影响，无法得知。此外，本研究只分析了患者术后1年的随访结果，而长时间术后的生长恢复会不会消除两种手术方法之间的差异，目前还不得而知。还有，本研究没有记录手术中的所有可能的客观结果，如手术时间、用药情况、手术时鼻部皮肤的厚薄等，因此分析存在一定的局限性。

总之，本研究表明双侧鼻骨截骨术和不对称驼峰锉削术对于歪鼻的矫正都有很好的效果，但对于C型歪鼻来说，双侧鼻骨截骨术可以得到更低的偏斜度。双侧鼻骨截骨术可以提供较好的满意度，减少了翻修手术的需要。