田兰兰，蒋玲玲，卢金秋

(川北医学院附属医院，四川 南充 637000 )

0 引言

经外周静脉置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）：经贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉、颈外静脉置入，尖端位于上腔静脉或下腔静脉[1]。PICC留置时间长，7天至1年，减少了不必要的频繁静脉穿刺给患者带来的疼痛，能够有效保护静脉,提高患者的生活质量[2]。虽然PICC的穿刺成功率在使用MST后明显提高[3]，但临床上仍有置管失败的可能[4-5]。本研究通过对 1 例穿刺针无回血成功置入PICC导管病例进行介绍，旨在为以后PICC操作过程中出现的特殊状况提供参考。现报道如下。

1 病例介绍

患者，男，47岁，2020年11月27日因排大便习惯及性状改变5+年，确诊乙状结肠癌（pT4aN0M0 ⅡB期）术后1+月，CapeOx方案（奥沙利铂+卡培他滨）化疗1周期后20+天入院，入院后完善相关检查，体温：36.7℃，脉搏：80次/分，呼吸：19次/分，收缩压：116mmHg，舒张压：89mmHg，身高：155cm，体重：56kg。实验室检查：白细胞4.30×109/L,红细胞4.09×1012/L，血小板 122×109/L,血红蛋白 139 g/L。拟继续行5周期CapeOx方案化疗。

2 治疗与护理

2.1 静脉通路旳选择

药物因素 奥沙利铂（OXA）作为第三代铂类抗肿瘤药物，是治疗大肠癌的基石药物[6]。铂类药物与周围神经的亲和力很高[7]，有较高的神经毒性。因此，肿瘤患者在使用OXA治疗过程中常表现为感觉迟钝、感觉异常，遇冷加重；严重者丧失感觉，严重影响其功能[8]。临床研究显示，OXA经PICC输注可以使患者外周神经毒性的发生率显著降低[9]。PICC可以直接将药物输注在中心静脉内，中心静脉具有血流速度快、血流量大等特点，可以加温冷液体、迅速稀释药物，明显减轻药物对周围神经及血管的损伤，减少药物的局部副反应[10]。

治疗因素 患者治疗周期长，还需行5周期化疗。PICC可作为远期治疗的血管通路，有效保护外周静脉，减少反复穿刺给患者带来的痛苦和不适，避免患者因无法进行外周静脉穿刺而错过治疗最佳时机。

经主管医生与责任护士共同制定静脉治疗方案为：PICC。

2.2 操作前准备

主管医生下达置管医嘱，操作者给予患者及家属PICC宣教、心理指导并签署知情同意书。行DIC筛检，结果示：凝血酶时间 17.00 s,血浆D-二聚体 1.44 Ug/mL，可予以置管。

2.3 操作方法

依据卫生部2016版《静脉治疗护理技术操作规范》，PICC穿刺部位为上臂中段1/3及以上静脉，导管/静脉直径大小（the catheter to vein ratio,C/V）应小于45%[11]。本例置管操作过程如下：

①评估患者，置管前穿刺点测量 患者取平卧位，穿刺侧手臂外展90°，超声引导下评估血管走向，在上臂中段1/3 及以上选择合适的静脉待穿刺点，确定穿刺部位，并做好标记，测量肘横纹上10 cm处臂围，预测置管长度（预穿刺点至右胸锁关节，然后垂直向下反折至第三肋间[12]）。 ②穿刺前消毒、布置无菌区域、预充导管 操作者洗手穿无菌衣、戴无菌手套，对需置管侧手臂整臂消毒，采用最大无菌屏障法铺巾。用肝素钠生理盐水预冲导管和配件，湿润导丝，浸泡导管。③安放B超、扎压脉带 安放无菌探头和无菌罩，用橡皮圈固定。在穿刺点上方扎止血带，让静脉快速充盈。④静脉穿刺 去除针套，B超引导下进行穿刺，未见回血，调整进针角度和深度后仍未见回血，如图1。B超显示：针尖位于血管正中，如图2。嘱患者反复握拳，助手重新系紧压脉带后见缓慢极少量回血，血液未漫过穿刺针针柄。经操作者、助手及在场静疗小组观察讨论后，操作者尝试送入导丝，一次性成功，送入过程顺利，撤出穿刺针。 ⑤局麻 抽取利多卡因1mL于穿刺点周围进行皮下局部麻醉。⑥ 钝性分离部分研究显示[13]：钝性分离法可以减轻患者术中疼痛、出血量、及淋巴液渗漏等并发症的发生。先用血管鞘内鞘经导丝顺血管方向进入血管，将血管内鞘向穿刺点四周摇动，使周围皮肤、组织松弛。将血管内鞘退出，套上血管外鞘后再次经导丝沿血管方向进入血管。 ⑦送管 撤出导丝和血管内鞘，将导管自血管外鞘缓慢匀速送入血管至预测长度。在ECG引导下调整导管长度，初步确定导管尖端位置在上腔静脉内,心电图示：P波的波幅达到QRS波群最高峰的50%-80%[14]，如图3。撤出血管外鞘及支撑导丝。⑧固定导管 外露5cm修剪导管，安装连接器套件，并冲封管。静脉穿刺点处用无菌小方纱覆盖并用无菌透明敷料无张力覆盖固定并包扎。⑨确认定位、记录 给予X线检查，确认导管尖端的具体位置，将置管长度、置管型号、类型、编号等详细记录。⑩置管后宣教 完成置管后，对患者予置管后宣教。24 h内更换无菌贴膜，观察穿刺点有无渗血渗液，置管附近皮肤是否有红肿。之后予每周换药一次。

图1

图2

图3

2.4 护理方法

PICC置入后可能出现的并发症：穿刺点渗血、感染、静脉炎、血栓、导管堵塞、脱出等。①导管维护 定时行导管维护，每7d一次。测量记录臂围及置管的长度，出现皮肤瘙痒或发现无菌敷贴松动、污染时，及时更换。②穿刺点渗血 嘱患者置管侧上肢暂时减少活动[15],穿刺点用无菌小方纱压迫，再用无菌透明敷贴覆盖，弹力绷带加压固定。2h后去除弹力绷带，观察是否有效。③预防感染 严格按照无菌技术进行PICC维护[16]。注意观察患者穿刺侧手臂是否有发红、肿胀以及发热等症状，一旦发现感染，要拔出导管，剪下尖端送至细菌培养，按医嘱给予抗生素治疗。出现皮肤瘙痒或发现无菌敷贴松动、污染时，及时行导管维护。④预防机械性静脉炎 教会患者PICC康复操：置管侧关节屈伸运动[17]，热敷上臂，20～30分/次，4次/天，可有效预防静脉炎。若患者已经出现了机械性静脉炎，根据医嘱，使用喜辽妥外擦[18]。若仍未见改善，行血管B超排查血栓。⑤预防血栓、防止堵管教会患者握球运动[19],嘱患者每日做多饮水，早晚用温水泡手泡脚，促进体内血液循环。定时测量臂围，仔细询问患者手臂是否有疼痛感和肿胀感，抽回血时若有阻塞感，需要及时排查血管B超，患者确诊后，按照医嘱给予尿激酶溶栓治疗。⑥导管脱出 评估导管是否完整脱出。若为部分脱出，且导管位于血管中，检查导管是否通畅。如通畅则修剪多余导管后，消毒，无菌敷贴固定导管，通过X线确认导管尖端位置，据结果定使用时长；如导管不通畅，立即拔除导管后压迫止血包扎。若为全部脱出，检查脱出导管是否完整，如脱出导管完整，压迫止血包扎；如脱出导管不完整，行胸片检查体内是否有导管残留，必要时予血管B超检查，介入室取出残留导管。

2.5 操作结果

患者臂围：25.5cm，PICC置入长度：45cm，胸片显示：PICC管尖端约平胸8椎体下缘水平。至患者第二周期化疗结束出院，未出现上述并发症。

3 讨论

3.1 穿刺针无回血原因分析

①心理因素 患者因患病长期输液,反复穿刺，疼痛阈值将低。穿刺时患者因过分紧张引起交感神经兴奋，导致血管管腔变窄，穿刺针不易见回血[20]。②血管因素 化疗药物的不良反应导致局部血管硬化、弹性差，不易见回血[21]。③环境因素 冬季室温低，患者血管平滑肌紧张收缩致血管变细，穿刺针不容易见回血。④患者因素 患者患病后活动量减少，饮水量少，血液粘稠，不易回血。⑤操作因素 穿刺针针尖贴紧血管内壁，形成了针头假阻塞现象；压脉带弹力不足、滑，系紧后易自动松解，至血管压力不足，不易回血。⑥其他因素患者的个体差异、血管畸形等。

3.2 穿刺针无回血时处理方法

①调整穿刺角度、深度及针尖方向；②增加血管压力 嘱患者反复握拳，重系压脉带或加大系压脉带的力度；③空针回抽 穿刺针连接注射器，采用手握注射器持针法，可通过空针回抽随时检查是否有回血,以提高穿刺成功率[22]。④B超探查 通过B超探查，确定针尖位置是否在血管内。

3.3 经验与教训

①签署置管同意书，做好置管前评估，谨慎选择穿刺静脉。②穿刺成功是置管成功的重要方面，检查针头是否在血管内要注意分析具体情况，不单以有无回血为标准。③注意操作前评估 如遇已有静脉穿刺回血缓慢经历的患者，可采用手握注射器持针法。④操作者在置管过程中不可暴力送管，如遇阻力可采取回撤支撑导丝1cm -2cm再送管或边推水边送管[23]。⑤将MDT模式应用于静脉治疗治疗中，从而提高静脉治疗质量。

4 小结

PICC是目前临床需长期静脉治疗患者常选用的静脉治疗途径之一，作为一名临床护士，应熟练掌握其穿刺技巧患者具有个体差异，我们应以患者为中心，部分患者具有血液灌注差、流速慢等特殊性，穿刺成功后可能没有回血，评估穿刺是否成功要分析具体情况，不单纯以有无回血来判断。临床工作中应注意总结经验，收集案例，查阅文献，了解不同特殊情况下采用的相应解决方法。避免因为未正确判断而导致穿刺失败，增加患者的痛苦。