闫安，朱莉

（泰州市人民医院，江苏 泰州 215300）

1 临床资料

患者女，年龄44岁，主因“反复胸闷气短6天”入院。患者6天前与朋友争执后出现胸闷气短，持续不缓解，夜间不能平卧，无明显胸痛、大汗及其他部位放射痛，就诊于外院，予抗栓、调脂、改善心功能等对症治疗后症状缓解不明显（具体不详），后至我院急诊就诊（2021-03-14 12：08），完善心电图（12：16）提示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，异常Q波（Ⅰ aVL），ST段抬高（Ⅰ aVL），ST段下降（Ⅱ Ⅲ aVF），T波倒置。肌 钙蛋白I（12：27）13.246ng/mL，BNP295.85pg/mL；血常规：血红蛋白121g/L，白细胞8.13×109/L，中性粒细胞7.1×109/L，血小板216×109/L，C-反应蛋白28.24mg/mL。生化：肌酸激酶641u/L，肌酸激酶同工酶54U/L，肌酐58.8umol/L，钾3.89mmol/L，葡萄糖7.04mmol/L，凝血酶原时间12.8秒，予心梗一包药（阿司匹林肠溶片100mg、替格瑞洛180mg、阿托伐他汀 40mg）口服，经胸痛中心入导管室（12：24），（13：00）开始行冠脉造影及左心室造影：未见明显异常，术后拟“胸闷待查（急性心肌梗死？应激性心肌病？心肌炎？）”收住入院。病程中无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无黑朦晕厥，食纳，睡眠差，大小便正常，未监测体重。既往吸烟16年，平均15支/天，否认“冠心病、高血压、糖尿病、高脂血症”病史。入院查体：T36.6℃ P125次/分R28次/分 BP 98/64mmHg 身高150cm 体重58kg，神清，精神萎，颈静脉充盈，听诊双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心尖未触及震颤，心界稍扩大，心率125次/分，心律整齐，心音低弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音，周围血管征阴性。双下肢无水肿。辅助检查：心脏超声提示：EF52%；左室节段性运动异常；二尖瓣轻度反流；心包少量积液（3mm）；冠脉造影：未见异常。胸部CT：（1）考虑肺水肿；（2）两肺下叶少许炎性病变；（3）两侧胸膜腔内及叶间裂少许积液；（4）肝脏钙化灶。入院后与以利尿、改善心功能、抗栓、抗感染、营养心肌、控制心室率等治疗，患者血压及血氧饱和度不稳定、血钾进行性升高、无尿，与家属沟通后转至ICU予床旁CRRT、IABP、有创呼吸机辅助呼吸、血管活性药物升压、镇静镇痛、抗感染、强心利尿、抗栓抗凝、激素抗炎、营养心肌、祛痰排痰、气道管理、抑酸护胃、保肝、预防深静脉血栓形成、维持内环境稳定等对症治疗。后患者仍无尿，肾内科继续予血液透析、保肾、护肝、护胃、抗感染等对症治疗。患者仍少尿，肌酐540μmol/L，复查心脏LEVF59%，要求出院于当地医院继续诊治。出院1月后随访，患者目前尿量正常，肌酐200μmol/L，无特殊治疗。

2 讨论

Tako-Tsubo综合征发病机制及发病的病理生理过程尚不明确，目前可能的发病机制主要有：（1）超生理剂量的儿茶酚胺的心脏毒性；（2）冠脉微血管的功能障碍；（3）炎症；（4）雌激素缺乏[3-8,11]。主要分为：根尖封闭型，中心室型、基底型和局灶型[2]。诊断标准：（1）一过性左心室收缩功能障碍（运动减退、运动不能或运动障碍）。表现为心尖球形或心室中段、基底部或局部室壁运动异常。右心室可能受累，局部室壁运动运动异常通常是节段性的，且延伸超过心外单支冠状动脉供血范围；（2）存在或不存在情绪和/或躯体诱因；（3）神经系统疾病（如蛛网膜下腔出血、中风/短暂性脑缺血发作或癫痫发作）以及嗜铬细胞瘤等诱因；（4）最近新出现的心电图（ST段升高、T波反转和QTc延长）；极少数病例没有任何心电图变化；（5）心脏生物标志物（肌钙蛋白和肌酸激酶）适度升高；脑利钠肽升高也是常见的；（6）可并发重度冠状动脉疾病；（7）排除感染性心肌炎；（8）好发于绝经后妇女[12]。

本病例特点：（1）有明显的情绪激动史；（2）肌钙蛋白Ⅰ（正常范围0.02-0.06ng/mL）升高，BNP升高（0-37.3pg/mL）（见图1，2）；（3）冠脉造影未见明显狭窄（见图3）；（4）心脏超声提示：EF52%；左室节段性运动异常；二尖瓣轻度反流；心包少量积液（3mm）（见图4）；（1）心电图提示：窦性心动过速，完全性右束支阻滞，异常Q波（Ⅰ aVL），ST段抬高（ⅠaVL），ST段下降（Ⅱ Ⅲ aVF），T波倒置，并成可逆性变化（见图5），根据2018年欧洲心脏协会专家共识，可诊断为Tako-Tsubo综合征。

Tako-Tsubo综合征临床中常被误诊为急性心肌梗死，需与急性心肌梗死相鉴别，根据入院时症状、肌钙蛋白及心电图等变化，诊断心肌梗死也是合理的，但冠脉造影及心脏超声不支持该诊断。也需与心肌炎相鉴别，心肌炎常有呼吸道或消化道感染的前驱症状，青壮年多见，轻症者可表现为无症状、或有疲乏、食欲不振、恶心呕吐消化道症状，继之出现心悸、气促、心前区不适、胸部隐痛等，严重者可出现心力衰竭或心源性休克，肌酸激酶及其同工酶、乳酸脱氢酶增高，血中病毒抗体阳性或特异性IgM等，心电图可见各种早搏、传导阻滞、室性心律失常、心肌损伤或坏死的改变[14]。该患者为中年女性，无前驱感染史，结合该患者相关检查，可排除感染性心肌可能。既往报道中有50%-80%患者可见典型心尖气球样改变[15-16]，患者未见，考虑可能：（1）患者发病6天后入院，考虑与就诊延迟有关；（2）考虑可能是一种不典型的Tako-Tsubo综合征。

Tako-Tsubo综合征的治疗关键是早期识别及诊断，减少心脏做功，原则是病因治疗及控制急性期并发症，做到“省心、养心、关心”，即需要让心脏满足重要器官基本灌注的前提下尽可能地休息（“省心”）；使用扩张冠状动脉、营养心肌、极化输液、控制心室率等手段提高心肌灌注与供氧，帮助心肌细胞恢复（“养心”），若心肌损伤严重，暂时无法保证器官灌注则需要让心脏“休息”，即是使用辅助替代手段，等待心功能的恢复（“关心”）[9-10]。作为非梗死性心肌损伤，大多预后良好，通常在1～2周内左心功能及可恢复正常；但重症患者因继发心脏骤停或心源性休克等并发症，使院内死亡率高达5%[13]。出院后1月随访，目前患者无特殊治疗，仍在随访中。

图1 肌钙蛋白变化情况

图2 BNP变化情况

图3 冠脉造影

图4 心脏超声

图5 心电图变化