文韬，李军，农进，宁中兴，苑东杰

（1.右江民族医学院研究生院，广西 百色 533000；2.右江民族医学院附属医院重症医学科，广西 百色 533000）

0 引言

恙虫病是由恙螨东方体亦称恙虫病立克次体寄生在恙螨身上而后通过恙螨叮咬易感人群从而引起的一种地方疫源性疾病[1]。恙螨寄生宿主种类广阔，最主要的是啮齿类动物，然后是食虫类动物，其中啮齿类动物中以鼠类居多。因此，在生活环境卫生欠佳的地方发病较高。在我国以及亚太地区广泛分布，甚至毗邻亚太地区的中亚、中东也有该疾病的相关报道[2]。恙虫病既往曾被列为我国法定传染性疾病。究其典型病理表现为血管炎，若诊治不及时将可能导致全身多器官功能障碍。我国对于恙虫病的诊断多采用第四版《实用传染病学》诊断标准：(1)近3周野外活动史;(2)发热;(3)焦痂或溃疡;(4)肝脾肿大或淋巴结肿大;(5)外斐反应≥1∶160;同时满足以上3项即可诊断恙虫病。本文回顾性分析2018年8月入住右江民族医学院附属医院重症医学科的一例以急性肺栓塞、高热伴器官功能障碍为临床特征的重症恙虫病病例诊治体会报告如下。

1 病例简介

1.1 病史及查体

王某，男，54岁，因“畏寒、发热3天，胸闷、胸痛呼吸困难1天。”于2018年8月8日21时入住我院重症医学科。患者于入院前3天无明显诱因下出现发热，最高体温达39.6℃，热型不详，偶有干咳，伴头晕、头痛，无胸闷、胸痛呼吸困难，无腹痛、腹泻等。于当地诊所治疗后（具体不详），发热较前减低。入院前当天凌晨5时许，无明显诱因下出现胸闷、胸痛、呼吸困难，胸痛位于胸骨后，呈撕裂样持续性疼痛，与呼吸无关，伴有头晕、乏力、咳嗽、咳痰，无咯血，无恶心、呕吐。遂前往当地县医院行急诊CT检查，提示：“肺栓塞、肺部感染”，因当地医疗条件有限，遂由救护车送至我院就诊，我院急诊行相关检查后，遂拟：“1、肺栓塞2、肺部感染3、急性呼吸功能衰竭”收入我科。病后精神、睡眠、食欲差，小便减少，大便无，体重无明显变化。既往史：发现高血压2年（最高压不详），未规律服用药物；吸烟30余年，约10支/天，余无特殊。入住我科体格检查：体温：36.8℃，心率：166次/分，呼吸：39次/分，血压：106/68mmHg（带入多巴胺泵注 12μg/kg min），SPO289%（吸氧流量5L/min）。神清，精神差，稍有烦躁，急性病容，自动体位；全身皮肤黏膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆（约3mm）；颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉充盈；呼吸急促，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿性啰音；心界不大，律齐，未闻及杂音；腹软，无压痛反跳痛；右侧腋前可见一约黄豆大小焦痂（图1），右侧腋窝可触及多个淋巴结肿大；生理反射存在，病理反射未引出；四肢皮温正常，无水肿。入住我科后完善血常规、血气、肝肾功、电解质、心肌酶谱、脑利钠肽前体（proBNP）、甲功、凝血等检查。

图1 右侧腋前焦痂

1.2 辅助检查

入住我院后行相关检查：床边动脉血气分析：PCO221mmHg、PO268mmHg、PH7.34、Lac 4.8mmol/L、ABE-14.2mmol/L；凝血5项：APTT 67.2s、FDP 69μg/L；血常规：WBC 7.8×109/L、N 7.0×109/L、L 0.62×109/L、N% 89.8%、RBC 5.0×109/L、Hb 151g/L、PLT 27×109/L、超敏C反应蛋白136.7mg/L；生化：DBIL 17.9μmol/L、TP 37g/L、ALB 19.6g/L、CREA 472μmol/L、MREA 26.56mmol/L、MA 1076μmol/L、LDH 983M/L、CK 281M/L、CK-MB 48M/L、TG 5.0mmol/L、ALT 8M/L、AST 23M/L、GGT264M/L、K 4.2mmol/L、Na 134mmol/L；降钙素原 40.49；D-二聚体 8.6、外斐试验：阴性。血培养、痰培养未见异常。我院急诊CTA：（1）考虑左肺下叶后基底段远端分支局限性栓塞；（2）两肺炎症；（3）两侧胸腔少量积液；下肢动静脉彩超：未见异常。

1.3 诊疗过程

根据病史+查体+辅助检查，我科考虑诊断：（1）重症恙虫病；（2）脓毒性休克；（3）肺栓塞；（4）急性呼吸衰竭；（5）急性肾损伤；（6）多器官功能障碍综合征；（7）凝血功能障碍；（8）肺部感染；（9）低蛋白血症。其中，根据患者近期有田间劳作史+高热+焦痂+腋窝淋巴结肿大等病史及查体，考虑患者恙虫病诊断。再按照第四版《实用传染病学》及park等[3]于2011年所提出的重症恙虫病诊断标准：在恙虫病的基础上出现器官功能损害，即诊断为重症恙虫病。治疗上：患者入住我科后呼吸急促、血氧下降，立即气管插管，呼吸机辅助呼吸；药物治疗：予恙虫病立克次体敏感性药物多西环素100mg Q12h+脂溶性抗生素阿奇霉素0.5g QD抗立克次体感染，以及经验性使用哌拉西林舒巴坦钠 2.5g Q8h联合抗感染；地塞米松 5mg Qd减轻血管炎症反应，抗休克；低分子肝素钙5000u溶栓；咖啡酸片升血小板；输注人血白蛋白纠正低蛋白血症；8月9日复查生化：AST 263U/L，ALT 88U/L，加用还原性谷胱甘肽保肝降酶；患者因入院至8月9日15时许，患者总入量7695mL,总出量：550mL，结合8月9日复查：CREA 484μmol/L，遂行床旁血液净化治疗，病程中共计血液净化3次。经以上综合治疗后，患者病情较前改善，于8月17日转入感染科普通病房治疗，8月20日，好转出院。

2 讨论

重症恙虫病是恙虫病发展的重症阶段，其在恙虫病的基础上导致多器官功能障碍，严重者可导致患者死亡。常见的有肝功能障碍、呼吸系统损害、急性肾损伤等一系列临床综合征。其中，肝功能损害是重症恙虫病患者中最易发生的器官功能损害。相关研究发现，重症恙虫病伴肝功能损害可高达74.2%[4]，辅助检查中常表现为转氨酶升高，并且可高达正常值的两倍以上；而位列于重症恙虫病多器官功能衰竭损害第二位的就是呼吸功能损害。恙虫病及重症恙虫病的血管性炎症，常导致肺部间质性炎症、充血、肺部水肿等，进而还可引起呼吸困难，血氧饱和度下降，胸腔积液[5]，严重者将直接导致呼吸衰竭。对于疾病的诊断，主要依靠病史+临床表现+焦痂+外斐试验进行判定，但是外斐试验阳性率极低，缺乏敏感性和特异性[6]。并且和时间的发展有着一定关系。因此，往往许多恙虫病患者的外斐试验结果呈阴性。随着科研的深入，实验室检查已经扩展到如血清学检查、聚合酶链反应（PCR）、二代基因测序(NGS)等目前最新诊断技术。

就本病例而言，重症恙虫病伴肺血栓栓塞在目前的文献报道中较为少见，探究其病因，考虑恙虫病立克次体导致全身血管炎，进而常发生多灶性血管凝血[7]，以及肺部炎性介质的释放、肺水肿的出现等原因导致肺血管栓塞。但是，因目前较少有对恙虫病伴肺栓塞的实验模型建立，因此，在其发病机制上还需要进行更加进一步的讨论。诊疗上，因本地区处于恙虫病及重症恙虫病的疫区，因此对重症恙虫病有一定认识，能够及时甄别；由于实验室检查如外斐试验对于该病的敏感性及特异性较低，因此在无其他最新诊断技术的条件下，详细的询问病史以及仔细的查体发现特征性焦痂是对于本病早诊早治的关键。治疗上，及时正确治疗，是改善器官功能的核心。重症恙虫病病因治疗包括西环素、阿奇霉素等脂溶性抗生素的抗立克次体作用；对症支持治疗如血液净化和呼吸支持、血浆输注等综合治疗方案；然而，根据该病的病理机制，全身血管性炎症，合理及时使用激素对于炎症的控制有极大的帮助。但是，对于激素剂量的把握和时间点的控制目前却少有文献报道和治疗规范，常根据医务工作者的临床经验决定，而这也导致该病的疗效差异的原因。因此，对于重症恙虫病肺血栓形成的具体机理以及激素的使用，仍有待进一步探索。