杨佳敏，滕宏飞

（上海市第十人民医院 医疗资源发展处，上海 200072）

1 背景

2017年原国家卫生计生委发布了《医师执业注册管理办法》后医师多点执业全面放开[1]，旨在通过医生多点执业实现医疗人才资源合理配置，平衡地区间医疗资源差异。同年国务院办公厅下发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》中指出，医联体建设是深化医改的重要步骤和制度创新，优化医疗资源结构布局，提升基层医疗服务能力的重要举措[2]。医疗集团多以公立三甲医院作为牵头医院，成员医院间开展多种形式的合作，包括医生在合作医院进行多点执业。本文以上海某医疗集团为例，就如何规范医疗合作型医师多点执业进行讨论。

2 医疗合作型多点执业的现状

医生多点执业一定程度受人事管理制度、薪酬分配制度等医院管理制度限制[3]。面对多点执业，众多医院认为其面临技术骨干外流，核心技术共享威胁，同时作为一定意义上“单位人”，在现有医疗环境下，公立三甲医院医生在满足原有繁重的医疗、科研、教学工作要求下，多点执业势必会影响科室工作量和诊疗安全。医生流动性提高导致对医院对其约束力降低，与此同时，医生在第二执业机构也将面临医疗责任不明确的问题。

3 如何打破医疗合作型多点执业弊端

上海S医疗集团自2011 年成立至今，依托大型公立三甲医院上海S医院，目前已经拥有来自上海、江苏、浙江、江西、云南、安徽、四川、黑龙江、甘肃、广东多省市55家成员医院，从以“医疗为主”的传统合作模式逐渐发展为“建、帮、扶式+管理”的多种合作模式，同时根据医院、学科实际情况、合作需求及发展规划不同进行动态调整[4]，采取学科托管、设立学科分中心、组建学科联盟等多种形式进行多学科多种模式合作。随着集团不断发展壮大，集团内部管理的规范化和科学化，外派专家多点执业如何规避风险，科学运作管理成为上海S集团管理办公室思考的重点。

3.1 建立内部约束机制，提高服务质量

上海S医疗集团规定总院医生仅能在集团成员医院间进行多点执业，并需经科室批准同意、双方签订三方协议明确权责分工后方可进行。同时，外派专家需遵守严格的考勤制度，由总院和协作医院共同实行管理，严格遵守月初排班-月末核准的制度，明确专家在院外工作相关事项。旨在规范专家外出管理，进一步提高医院对外派医生的约束力。

集团严格的管理在一定程度上避免了医生“走穴”现象，将多点执业规范在医疗集团中，一方面有助于加强对医生的管理，实现医生有序流动；另一方面，严格的考勤制度有效保证医生在第一执业机构充分的工作时间，保障原有工作量及科室正常工作进行，确保满足属地百姓的就医需求（见表1）。从下表可以看出，自2019年9月至2020年9月，每月平均专家总工作日天数为263.85天，平均占全院总工作日天数4.45%，其中副高级以上专家平均总工作日天数为215天，仅占总工作日天数的3.77%；副高以上专家工作日外出平均天数为2.03天/人/月。可以看出外派专家团队个人工作日外出执业时间短，特别是总院采取“院-科-人”三级管理制度，极大程度降低专家个人外出执业对科室、医院原有工作影响，有力保障本院的医疗质量和安全。

表1 2019年9月至2020年9月外派专家月工作日外出天数统计

上海S医疗集团将优势医疗资源下沉，加强三甲医院辐射效应，对患者进行合理分流，缓解公立三甲医院专家“一号难求”现象，积极推进分级诊疗制度建设，充分展现公立医院的公益性和社会责任感[5]。专家在协作医院的诊疗工作，有助于在基层加强医院品牌建设，进一步提高学科和医院的知名度和社会影响力。医生在协作医院执业同时可以通过技术输出和带教显著提高二级医院和基层医院诊治常见病、多发病能力，三甲医院可以将更多资源和精力投入为危、急、重症的诊治和研究工作，提升学科精细化、中心化和专业化，进一步促进医学事业的进步。

3.2 深化内部合作内容，促进协同效应

上海S医疗集团内合作目前以“建、帮、扶式+管理”为主的多种模式，在合作过程中，除专家定期至协作医院坐诊外，同时进行预约手术（有创操作）、组织会诊、疑难病例讨论以及教学查房等多种形式（见表2），在医疗技术、人才培养、学科建设、管理经营等多方面予以指导，传播先进的医疗技术和管理理念，逐步实现诊疗方法和管理思路的同质化。

表2 2019年9月至2020年9月外派专家开展业务项目月统计

专家通过定期多种形式的帮扶与交流，有助于个人学术交流和业务水平提高，进一步提升专家在集团内相关学科及医院的知名度和认可度，激发专家的工作积极性和职业获得感。随着总院与协作医院合作程度不断加深，一定程度上形成紧密的“师徒帮带”关系，协作医疗服务水平不断提高，有利于提高其在当地的影响力，增加常见病和慢性病就诊人数，逐渐构建医联体内分级诊疗链，促进就医秩序合理有序，提高人民群众的幸福获得感和社会满意度。

3.3 优化绩效与分配制度，优化协同管控

多点执业有利于增加医生收入，但不合理的绩效机制会影响医生的工作积极性和不良竞争，不利于良性工作秩序和医疗安全，故双方执业机构应当协同参与管控，合理优化绩效与分配方案，保障多点执业增加合理合法收入。上海S医疗集团内专家对外执业签订明确的双方协议，协议中明确费用设定、权责分工和管理办法。制度的设定既维护了医生的既得利益，提高其职业满足感和成就感，又努力实现绩效的公平公正公开原则，减少利益分配矛盾，促进协同发展。

4 存在的问题

4.1 医师资源综合利用度不高

随着医疗集团的发展壮大，集团内多家医院的众多科室要求我院进行学科帮扶，但专家工作日主要时间在总院，多利用周末进行协作医院帮扶医疗工作，周末帮扶时间紧任务重，路途耗时较长；有些基层协作医院学科病源较少，加之基层医院相关医疗设备短缺，多学科协作能力不足，难以完成部分高级别的手术和操作，对患者的吸引力较小，专家下沉后学科建设成效甚微，部分医师外派期间时间利用度不高，造成医师资源的浪费。

4.2 集团内管理同质化有待加强

上海某医疗集团内合作主要以松散型为主要模式，各成员单位政府所属不同，法人、资产和人事关系各自独立，故集团内决策决议、人员调动、薪酬福利难以实现统一，特别是对于部分总院进行托管的学科，对总院的制度和政策实施和推行存有相对抵触，在学科改革和建设过程中存在较大阻力，同质化程度有待进一步加强。

5 建议

我国持续推进医疗卫生体制改革，加快医联体建设，逐步实现分级诊疗，医疗集团内对多点执业进行规范，在顺应政策同时进行合理、科学运作，协同管控，促进下级医院医疗服务水平和管理方法的同质性，扩大核心医院的品牌效应，增强在当地的影响力和吸引力，实现医院高质量发展。

5.1 建立信息一体化平台

目前各医院信息系统各自独立，特别是部分基层医院信息化建设滞后，医疗信息无法实现互联互通。在集团外派专家的管理过程中，其考勤工作主要靠多媒体文件传输和双方医院进行逆向考勤统计，耗时长，数据准确性、及时性和有效性减弱。转诊患者辅助检查尚未实现互通互认，等待结果的过程不仅耗费时间，浪费医疗资源，多项重复检查也给患者造成一定的经济负担。故建立统一的信息一体化平台迫在眉睫，不仅有助于加强对集团内外派医生监督和规范，同时可以有效提高数据时效性和可信度，对于进行医疗集团内医院和学科合作成果评估提供了有客观数据支持，进一步促进集团信息化建设和高效运营。

5.2 促进医疗、管理同质化

上海S医疗集团秉承公益性特点，总院对协作医院通过在医疗技术、管理理念、人才培养、学科建设等多方面的帮扶培训，在有效提高协作医院医疗水平的同时，着力于加强人才培养、转变管理理念，着重增强医院自我发展的动力和能力，通过专家下沉的影响力进一步扩大地区医疗服务能力和地方影响力，逐步通过优化医务人员的知识结构，增加医务人员的知识储备，提升业务素养，加强人才梯队的培养，提高其医疗队伍的稳定性，变传统意义单纯“输血模式”为可持续发展的“造血模式”，发挥核心医院的区域带动能力[6]。

6 总结

多点执业虽然在一定程度损害了第一执业机构的利益，但有利于医生个人成长，通过医生的有序和有效流动，促进医疗资源的优化配置，缓解我国“看病难、看病贵”，“一号难求”的问题，所以只要实现双方执业机构和医生利益的动态平衡，双方执业机构对多点执业医生进行合理的激励补偿机制，有助于提高医院组织的运行效率，激发医生的工作积极性，合理增加收入，同时可以为患者提供高质量且连续的医疗服务。

多点执业利弊共存的形势下如何规范医生多点执业秩序问题在上海S医疗集团的实践中得到合理优化。医生在集团协作医院内规范有序多点执业，有效节约患者就医成本，在为当地患者提供医疗服务的同时，医生可以通过疑难病例讨论、学术座谈、临床带教等方式在临床教学、操作指导、科研等多方面进行指导帮扶，在集团将传统单一合作模式，转变为“建、帮、扶式+管理”的多种模式、通过个体化、差异化评估后多种不同形式合作，促进集团内学科诊疗模式和管理方式同质化建设。扎实推进多点执业实践给当地百姓带来同质化的医疗技术，加快基层医院在医疗、管理、运营等多方面改革，提高医院高质量发展的内生动能，进一步提升在当地的服务能力和影响力。

通过医生在集团协作医院进行多点执业，有助于促进总院品牌宣传和建设，扩展医院的区域影响力，实现区域内服务体系相对平衡，提高有形资产和无形资产的利用率，降低基础医疗成本，提高区域内整体医疗效益，提高我院的竞争软实力。坚持公益性原则，通过总院多种方式帮扶，整合现有医疗资源，促进分级诊疗，提高医疗服务效率，缓解“看病难、看病贵”的问题，实现社会公平和医疗服务的可及，大力促进“长三角”一体化建设，实现健康中国。