袁贤赟

（于都县人民医院关节外科,江西 赣州 342300）

0 引言

肩胛骨前后都被丰厚的肌肉包绕，形成完整的肌肉保护，一般情况下不易骨折，所以骨折多为严重暴力引起。因此，肩胛骨骨折较为少见，约占全身骨折的0.4%-1%。由于为高能量损伤，常合并其他部位的损伤，对于治疗的要求比较高[1]。但近年来，由于现代社会各方面的快速发展，工程建设迅猛发展和道路交通快速化，也造就了大量高能量损伤患者。同样，以往少见的肩胛骨骨折也在变成较为多见，且大多为男性青壮年。鉴于现代社会对关节功能要求较高，为了提高患者的肩关节功能。我院近两年来采用肩胛骨外侧缘切口辅助内侧切口即双切口入路切开复位钢板固定肩胛骨体部和颈部骨折的患者，取得不错效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院收治的40例肩胛骨体部骨和颈部骨折患者，采用随机分为A组B两组，每组各20例。A组双切口(肩胛骨外侧缘切口辅助内侧切口)，年龄19～70岁，平均42.4岁，男16例、女4例；肩胛颈部骨折6例，肩胛骨体部骨折9例，体部并颈部骨折5例；术前等待时间3.28天；合并伤：锁骨骨折11例、肋骨骨折12例和肺挫伤10例。B组单切口(Judet入路)，年龄26～68岁，平均43.1岁，男15例、女5例；肩胛骨颈部骨折5例，肩胛骨体部骨折10例，体部并颈部骨折5例；术前等待时间3.37天；合并伤：锁骨骨折10例、肋骨骨折11例和肺挫伤并胸腔积液13例。A组和B组的年龄、性别、骨折部位、骨折合并症比较，差异均差异不具有统计学意义(P＞0.05)。

1.2 手术方法

1.2.1 A组双切口(肩胛骨外侧缘切口辅助内侧切口)

肩胛骨外侧缘切口：从肩峰后缘沿肩胛骨外侧缘走行，以肩胛骨外侧骨折为中心取长约4 ～ 8 cm切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，钝性分离冈下肌与小圆肌间隙并进入骨折处，即可显露肩胛骨体部及颈部外侧，电刀彻底止血，同时注意保护好小圆肌及肩胛下肌的止点。在手术操作中注意勿损伤四边孔内的腋神经与旋肱后动脉，术中复位肩胛骨折并用克氏针临时固定；肩胛骨内侧缘骨折辅以内侧切口进行，以肩胛骨内侧骨折为中心取长约4 ～6 cm切口，切开皮肤、皮下组织及筋膜，显露肩胛骨内侧缘骨折，复位骨折后临时用克氏针固定，选用合适长度的重建钢板进行预弯后固定肩胛骨颈部及体部骨折，同时钢板应置于肩胛骨骨嵴的边缘，便于固定牢固。固定肩关节盂处骨折时，要调整好螺钉的方向及选好螺钉长度，避免螺钉进入关节，从而影响关节活动；最后冲洗术口，并依层次缝合伤口，放置引流管。

1.2.2 B组单切口(Judet入路)

切口从肩峰近端开始，沿肩胛冈向内侧弧至肩胛骨内上角，再转至肩胛骨下角，根据骨折位置决定弧角大小，切口长度以固定骨折良好为宜，切口呈“L”形。切开皮肤、皮下组织及筋膜后，显露三角肌后部纤维，并切断，向外侧翻转牵开，显露深层的冈下肌和小圆肌，钝性分离冈下肌与小圆肌间隙并进入骨折处，即可显露肩胛冈下方骨折、内侧缘体部骨折、肩胛骨颈部骨折等，电刀彻底止血，同时注意保护好小圆肌及肩胛下肌的止点。在手术操作中注意勿损伤四边孔内的腋神经与旋肱后动脉，术中复位肩胛骨折并用克氏针临时固定；选取合适长度的重建钢板进行预弯后固定骨折端，同时钢板应置于肩胛骨骨嵴的边缘。固定肩关节盂处骨折时，要调整好螺钉的方向及选好螺钉长度，避免螺钉进入关节，从而影响关节活动；最后冲洗术口，并依层次缝合伤口，放置引流管。

1.2.3 两组术前30min应用抗生素1次预防感染，48h内拔除引流管。用吊带或三角巾悬吊患侧上肢，保护伤肢l～2周后,进行做摆臂功能锻炼,术后3周增加辅助锻炼, 并开始主动锻炼。

1.3 观察指标

采集两组手术患者的手术时间、术中出血量、术后3个月及6个月的肩关节功能(Hardegger)评分及术后并发症等数据。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0版本，计数资料以率表示，采用c2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术时间和术中出血量数据比较分析

如表1所示，从中我们可以得知A组患者的手术时间、术中出血量均低于B组(P＜0.05)，由此可见A组手术时间和术中出血量优于B组。

表1 两组患者的手术时间、出血量对比（±s）

注：与B组相比，P＜0.01(n=20)

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2.2 两组手术患者的肩关节功能对比分析

表2 所示A组患者的疼痛、肌力、日常活动和关节活动范围均显著改善，效果优于B组；肩关节Hardegger功能评分均较术前明显提高(P＜0.05)；由此可见A组治疗效果优于B组。

表2 术后3月、术后6月两组患者的肩关节功能对比（±s，分）

表2 术后3月、术后6月两组患者的肩关节功能对比（±s，分）

注：与B组相比，P＜0.05；与术后3月比较，P＜0.05(n=20)

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2.3 两组患者术后并发症对比分析

表3 所示A组手术并发症率10.0%较B组的15.0%，差异不具有统计学意义(c2=0.567，P=0.465)；由此可见AB两组在并发症方面差异无统计学意义。

表3 两组患者的手术并发症率对比[n(%)]

3 讨论

近年来，因社会高速发展，高能量损伤也有高速增加，高能量操作引进的肩胛骨骨折也明显增多，这类肩胛骨骨折采取保守治疗后常遗留肩部疼痛、创伤性关节炎等诸多并发症，严重影响肩关节功能[2-3]。随着现代医学观念及医疗技术的更新，肩胛骨骨折手术指征不断扩大，有显移位的骨折，均倾向于行手术内固定治疗，可以减少非手术治疗所引起的肩关节外展疼痛、无力等并发症的发生[4]。所以，目前肩胛骨骨折的主要治疗方式就是手术治疗，手术治疗肩胛骨骨折能满足早期进行肩关节功能锻炼的要求，并能减少骨折后并发症，使肩关节功能得到更好地恢复。

以前常规肩胛骨骨折手术切口入路多采用经典的Judet入路, 此入路手术显露范围广，能很好显露肩胛骨大部分骨折，但因切口太偏内侧，对于外侧缘骨折来说手术创伤大，增加很多不必要的出血和组织损伤，这样也容易损伤肩胛上神经及腋神经等重要结构。而其他部位骨折则不需要过多的广泛的剥离。而肩胛骨外侧缘切口显露简便直接，手术野满意，并可任意向两端延长，能为复位骨折并置入钢板提供良好显露条件，且手术创伤小、手术时间也短、术中出血量相对少同时不易损伤血管神经等，但该入路不利于显露肩胛骨内侧体部骨折。而我们采用双切口可以兼顾肩胛骨内外侧骨折的目的，也可充分显露肩胛骨颈并加以复位和固定。术中不需要广泛的剥离软组织，只需在外侧缘外侧切口近端切断部分三角肌纤维，在冈下肌与小圆肌间隙并进入骨折处，不易伤及血管及肩胛下神经等重要结构，切断的三角肌缝合后对肩胛部功能没有影响；外侧缘切口无法显露内侧缘的局限性可以通过内侧辅助切口加以解决。

本研究结果显示，采用双切口入路手术切开复位内固定患者无论是手术时间还是术中出血量均低于采用单切口手术者。可见，双切口手术治疗肩胛骨骨折具有操作简便、显露充分、术中出血量少的优点，该研究与其他临床研究得出的结论一致[5]。这与肩胛骨外侧缘切口辅助下对骨折断端充分暴露，有利于进行复位和内固定物置入操作，且无需翻转皮瓣、大面积剥离骨膜有关[6]。

两组患者随访提示，采用双切口入路的手术患者术后3个月和术后6个月的肩关节功能恢复情况良好，Hardegger功能评分明显要高于采用单切口。这与肩胛骨外侧缘切口辅助Judet入路手术创伤更小、更有利于术后早期进行功能锻炼有关[7]。

由此可见，双切口手术内固定较单切口治疗肩胛骨体部和颈部骨折具有术后恢复快、术后肩关节功能恢复的更好的优势。