李海，胡平，杨灵杰，徐劭

（解放军63680部队医院，江苏 江阴 214400）

0 引言

Mirizzi综合征( Mirizzi syndrome，MS)指的是胆囊管、胆囊颈部结石发生嵌顿、压迫等引起一系列炎症、绞痛、发热及黄疸等症候群，胆囊结石疾病的中后期，多数急性起病或者慢性反复发作。其发病机制具有一定的复杂性，具体包括两种机制：其一，胆囊在长期炎症刺激状态下，会出现萎缩性改变，且会与胆总管发生致密性粘连现象，最终继发胆管狭窄，严重者甚至会继发胆管梗阻；其二，胆囊壶腹部出现较大的结石嵌顿情况，会导致胆囊出现炎症改变甚至坏死，并于肝总管实现紧密粘连。以上两种机制彼此间相互影响和促进，进而发生Mirizzi综合征[1]。于1948年根据术中胆道造影被报告以来，因缺乏特异性生化表现及临床症状，目前虽有B超、MRCP、CT、经皮肝穿刺胆道造影、内镜逆行胰胆管造影等先进的影像学诊断技术，使诊断水平大为提高，但由于胆囊三角区反复炎症及局部解剖结构变化，影像学检查显影分辨困难，术前诊断率仍不高。手术治疗是MS唯一有效的方法，手术治疗此病术中因为胆囊与周围组织的粘连，组织增厚，不能明确其解剖位置，操作者处理不当易造成胆管损伤[2]。在此情况下传统开腹手术治疗可感知胆囊三角区域结石分布及解剖变化，能更好地保障手术安全，因此以往常常将Mirizzi综合征视为腹腔镜手术的禁忌证[3]。现回顾性分析2010年1月至2019年12月我院腹腔镜手术治疗的55例Mirizzi综合征患者的临床资料，可发现腹腔镜手术在部分Mirizzi综合征患者治疗中是安全、可行的，较开腹手术患者心理及生理更容易适应，生活质量评分及满意率更高，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

研 究 组 男 性38例，女 性17例，年 龄42～71 岁，平均(50±16)岁，病程3个月至15年，均有反复发作的右上腹疼痛，伴有黄疸21例。对照组男性32例，女性23例，年龄38～68岁，平均(53±11)岁，病程10个月至13年，均伴有腹痛，伴有黄疸24例。两组在年龄、性别、及病程资料上差异无统计学意义。腹部B超检查均提示有胆囊结石，其中研究组38例提示胆囊颈部结石嵌顿，所行MRCP检查提示胆囊管或胆囊颈部结石嵌顿，胆总管局部受压变细或肝总管上段增宽。

1.2 方法

研究组病例开始均行腹腔镜探查，气管插管全身麻醉，气腹压力维持在10-14mmHg，四孔法LC，顺逆结合方式解剖胆囊三角及切除胆囊，若胆囊三角尚能解剖清晰，胆囊颈部或胆囊管与胆总管有间隙，无瘘口形成，则可完成腹腔镜或中转开腹胆囊切除。若胆囊三角周围炎症粘连较重，区域解剖关系不清，则切开胆囊取净胆囊颈部或胆囊管结石，行胆囊次全切除、胆管修补或加胆总管探查T管引流术。对照组在全麻下行开腹胆囊切除或加胆总管切开取石T管引流术。

1.3 统计学方法

采用 SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，其中计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以频数和百分比（%）表示，组间比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.4 结果

1.4.1 研究组45例行LC术， 4例LC+腹腔镜下肝总管修补、胆总管探查T管引流术，2例中转开腹胆囊切除术，2例中转开腹胆囊次全切除术，2例中转开腹胆囊切除+胆管修补、胆总管探查T管引流术。本组55例患者均康复，6例T管引流患者带管出院，术后1-3个月行T管造影无异常后拔除。中转开腹6例，腹腔镜手术成功率89.09%,所有病例均随访，无残余结石或结石复发及胆管狭窄。对照组在全麻下行开腹胆囊切除或加胆总管切开取石T管引流术。

1.4.2 GQOL-74评分比较

治疗前组间GQOL-74评分差异无统计学意义，P＞0.05;治疗后研究组各项GQOL-74评分均高于对照组，P＜0.05，见表1。

表1 生活质量比较（±s，分）

表1 生活质量比较（±s，分）

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1.4.3 患者满意度

患者满意度：分为不满意、一般、较满意和满意，满意度=（较满意例数+满意例数）/调查总数×100%。研究组患者满意率92.73%(51/55)，较满意人数16例，满意人数35例。对照组患者满意率70.91%（39/55），其中不满意人数6例、一般人数10例、较满意人数9例，满意人数30例。研究组满意度高于对照组。P＜0.05，差异差异具有统计学意义。

2 讨论

2.1 Mirizzi综合征的病理分型

目前临床上仍以Csendes分型最为常用：Ⅰ型为胆囊管内较大结石或胆囊颈部嵌顿的结石压迫肝总管造成其变形狭窄，并未形成瘘管；Ⅱ型为结石长期压迫及炎症的长期刺激造成胆囊胆管瘘，瘘管直径小于胆总管周径的1/3；Ⅲ型为瘘管直径小于胆总管周径的2/3；Ⅳ为瘘管直径大于胆总管周径的2/3甚至全部。2007年在此基础上新增第Ⅴ型，即内瘘形成不伴结石性肠梗阻（Ⅴa型）或伴有结石性肠梗阻（Ⅴb型）。此分型虽被广泛接受，但在实际工作中Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型的划分术前难以界定，术中划分亦非易事。笔者体会术者应对此病有充分的认识，根据具体情况选择合适的手术方式。由于Mirizzi综合征患者胆绞痛病史较长，再加上胆囊管与胆总管分离难度较大，强行分离的情况下会造成医源性胆管损伤等不良情况。因此合理选择手术方案具有重要意义。切除胆囊，尽快将结石取出，对瘘口进行快速修复。促使胆总管功能在短时间内恢复正常是临床治疗Mirizzi综合征的基本原则。

2.2 Mirizzi综合征手术应遵循以下原则

切除病变胆囊、取净结石、解除胆道梗阻、修补胆道损伤及瘘口，重建胆道连续性，通畅胆汁引流[4-6]。本组55例患者有49例完成了全腹腔镜的操作，当然这必须以厚实的腔镜外科技术和处置经验为基础。若操作困难则应果断中转开腹避免造成严重的大出血或胆道损伤。笔者体会腹腔镜技术在部分Mirizzi综合征患者治疗中是安全、可行的。

2.3 传统开腹胆囊切除术

术中视野受阻小，手术范围较小，然而会对患者形成较大创伤，在空气中肠胃道的暴露时间较长，易导致组织脱水，使胃肠道充血、水肿，不利于术后胃肠功能的恢复。同时，在行传统开腹胆囊切除术的过程中，腹膜组织与浆膜易由于纱布擦拭而受到影响， 基于多类因素的影响， 腹膜和肠管之间、肠管之间会发生异常粘附的状况，从而导致肠粘连的问题出现；同时由于开腹手术缝合区域较大、电凝止血范围大，会产生大量血凝块，术后出现肠梗阻问题的几率更高[7-8]。患者由于开腹手术，术后伤疤长，容易影响美观，并且开腹手术并发症多，患者下床活动时间晚，对患者心理及生理有较大的影响。由于医疗水平的不断提高，临床上腹腔镜技术得到了普及。行腹腔镜胆囊切除术的过程中，借助器械扩张到达患者腹腔，而无需开腹，不会对患者腹腔的完整性造成破坏，所以能大大减小对胃肠道的刺激， 减轻术后胃肠功能紊乱以及降低肠粘连等的发生率[9-10]。

腹腔镜手术作为微创手术给患者造成的心理及身体的应激创伤小，切口小、疼痛感轻、能较快地下地活动、恢复快、住院时间短，患者心理状态及社会关系等方面评分明显高于开腹手术，出院调查满意率高。