沙热扎提·依沙江，王蒙蒙，冉谋

（新疆医科大学第一附属医院高血压科，新疆 乌鲁木齐 830011）

0 引言

原发性高血压病（Essential Hypertension，EH）作为全球疾病负担的三大危险因素之一，受环境和遗传因素的影响。EH慢性并发症中肾损伤的发病率较高，是终末期肾病（ERDS）的主要原因[1]。高血压病与肾损伤既是因果关系，也是互为促进关系，血压升高可引起肾损伤，肾损伤可使血压进一步升高进而加重心脑血管等靶器官的损伤，呈恶性循环[2]。研究表明[3-4]，由于肾脏具有强大的储备和代偿能力，损伤早期症状难以识别、肾功常规检测指标正常，当出现临床症状及检测指标升高时，肾损伤往往已到达较为严重的程度。尿微量白蛋白肌酐比值（urine micro-albumin creatinine ratio，UACR）是EH患者早期肾损伤较为敏感指标，也是心脑血管不良事件的独立预测因子[5]。因此，寻找高血压患者UACR的影响因素，早期采取干预措施延缓或逆转靶器官损伤及其进一步发展有着非常重要的意义。

1 研究对象、分组与方法

1.1 研究对象

严格按照纳排标准选取2015年4月至2017年11月于新医大一附院高血压科住院并明确诊断为EH的患者共444例（女性139例，男性305例）。根据《中国高血压防治指南2010年版》建议，24小时尿微量白蛋白肌酐比值＜3mg/mmol为尿微量白蛋白肌酐比值正常（EH组），24小时尿微量白蛋白肌酐比值≥3mg/mmol为尿微量白蛋白肌酐比值增高（EH+UACR组）。

纳入标准：（1）均符合《中国高血压防治指南2010年版》[1]中高血压的诊断标准；（2）年龄18-65岁；（3）经医学伦理委员会批准后，自愿参与该研究并且签署知青同意书患者。

排除标准：（1）明确的继发性高血压；（2）肾脏原发性疾病；（3）严重心、肝、肾功能不全；（4）内分泌系统相关及代谢性疾病；（5）慢性消耗性疾病；（6）口服肾毒性药物；（7）因各种原因无法配合完成该研究及临床资料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料的收集

包括性别、年龄、测量身高、体重，计算体重指数(BMI)，吸烟及饮酒史、家族史。

1.2.2 血液指标测定

所有研究对象抽取空腹肘静脉血（隔夜空腹＞8h），采用罗氏C8000全自动生化仪测量甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、维生素D（VitD）。

1.2.3 尿微量白蛋白肌酐比值（UACR）测定

患者正常饮食，当日清晨8点，排掉首次小便，此后每次小便全部留在清洁的容器中，次日清晨8点记录容器中尿量，摇匀后取留10-20mL尿标本送检，采用贝克曼Dxc800全自动生化分析仪检测24hACR。

1.2.4 血压测量

采用美国welch Allyn动态血压监测仪6100监测，血压测量为白天间隔30min、夜间间隔60 min，记录24h平均舒张压(24hDBP)和24h平均收缩压（24hSBP）。

1.2.5 心率测量

采用美国welch Allyn动态心电图监测仪6100监测，记录24h平均心率（24hPP）。

1.3 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验；EH患者UACR与各指标之间的相关性采用Parson相关性分析；EH患者UACR的危险因素采用二分类logistic回归模型分析，以上检验均为双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

两组间性别、吸烟史、饮酒史、家族史、24h平均心率、尿素氮、肌酐、尿酸、总胆固醇、低密度脂蛋白、血清胱抑素C、同型半胱氨酸、维生素D比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组间年龄、高血压病程、24平均收缩压、24h平均舒张压、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 一般资料比较

2.2 原发性高血压患者UACR影响因素的Pearson相关性分析

Pearson相关性分析显示：24h平均收缩压、24h平均舒张压、尿素氮、肌酐、甘油三酯、总胆固醇与原发性高血压患者ACR呈正相关（r分别为0.247、0.189、0.180、0.133、0.311、0.153，均P＜0.05），见表2和表3。

2.3 原发性高血压患者UACR影响因素的Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示：24hSBP和TG是EH患者UACR增高的独立危险因素，并较高的24hSBP和TG更易出现UACR的增高，见表4。

表2 原发性高血压患者UACR与一般资料之间的相关性分析

表4 原发性高血压患者UACR影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

原发性高血压以动脉血压升高为特征的慢性疾病。高血压肾损伤主要机制为良性或恶性肾小动脉硬化，同时伴有不同程度的肾小球及肾小管的损害。高血压肾损伤特征性表现为微量白蛋白尿，测定UACR并探索其影响因素在预测及评估肾损伤程度中起重要作用[2]。大量调查研究表明[6-8]，高血压肾损伤的危险因素较多，单纯的控制血压避免肾损害远远不够，早期发现其影响因素、识别高危个体非常重要。因此，本研究探讨EH患者UACR的危险因素，以期临床诊断、早期预防及综合治疗提供可行、可靠的理论依据。

本研究一般资料结果显示，24h平均收缩压、24h 平均舒张压、甘油三酯、BMI较高及年龄、高密度脂蛋白较低的原发性高血压患者更易出现UACR增高。初步推测血压、血脂水平和超重在高血压肾损害中起重要作用，因此，高血压患者需要控制血压的同时关注血脂水平和体质量指数。Pearson相关性分析结果显示，24hSBP、24hDBP、尿素氮、肌酐、甘油三酯及总胆固醇与原发性高血压患者ACR呈正相关。进一步行Logistic回归分析，结果显示：24hSBP是EH患者UACR增高的独立危险因素，并较高的24hSBP更易出现UACR的增高，与Xie[9]、陈李萨[10]等人研究结果一致。同时TG也是EH患者UACR增高的独立危险因素，与Raikou[11]等人的研究结果一致。

24hSBP增加高血压早期肾损伤风险的可能机制为[10,12-14]：①收缩压升高直接导致肾小球内压力升高，使之形成高压力、高灌注、高滤过状态引起肾小球硬化。②通过增加交感神经系统活性增加肾血管收缩力及阻力使肾血流量减少，肾小球和肾小管缺血性损伤引起早期肾损伤。③通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）并释放血管紧张素II（AngII）、前列腺素（PG）等血管活性物质，使肾小球系膜细胞增殖、分泌和收缩，从而引起肾小球硬化及滤过屏障的破坏。④长期高收缩压促使血管壁增厚、血管平滑肌细胞增生，损伤内皮细胞屏障完整性和细胞通透性，加重肾损伤。

TG引起高血压患者早期肾损伤的可能机制为[15-16]：①甘油三酯是动脉粥样硬化的危险因素，通过促进肾内大血管及微血管硬化和改变肾内脂肪酸结构引起肾小球硬化；②肾小球脂质沉积可引起单核/巨噬细胞的聚集及活化、增强氧化应激、破环内皮细胞功能，从而引起肾损伤；③通过增加血浆粘度影响肾小球血流动力学加重肾损伤。

综上所述，EH患者早期肾损害与24hSBP和TG有关。所以在临床工作中针对24hSBP和TG较高的患者更应积极控制危险因素，并定期行UACR测定评估高血压肾脏早期损害。