陈存存，陈志祥，闫晓刚，车勇

（新疆医科大学第八附属医院胸外中心，新疆 乌鲁木齐830000）

0 引言

胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）是20世纪90年代以来胸外科领域最受关注的新技术之一，已被广泛地应用到胸部疾病的诊疗中[1]。结核性包裹性胸膜炎严重影响患者的呼吸，增加患者的痛苦和治疗费用。目前，结核性包裹性胸膜炎多采取抗结核治疗的同时分次抽水，并向胸腔内注入尿激酶溶解分隔。此方法反复胸腔穿刺抽液，每次不易抽尽，不仅增加患者痛苦，且具有治疗时间长和形成包裹性脓胸几率高等缺点[2-4]。VATS具有创伤小、出血少、对肺功能损伤小和恢复快等优点，较开胸胸膜剥脱术具有明显优势，已被应用于包裹性胸膜炎的手术治疗[3,5]。目前国内外常规采用单操作孔（两孔）胸腔镜下胸膜纤维板剥脱术，随着单孔胸腔镜技术的成熟发展及进一步减轻病痛、快速康复需求的日益增加，更加微创化的纯单孔胸腔镜下胸膜剥脱术已势在必行，以真正实现快速康复理念。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2020年9月至2022年02月在新疆维吾尔自治区胸科医院、传染病医院胸外中心住院治疗的结核性包裹性胸膜炎患者为研究对象。纳入标准：①曾规律抗结核治疗至少3个月；②初次发现且胸部B超提示胸膜增厚，纤维索条分隔包裹，无法定位引流的胸腔积液，且经胸部CT或DR片证实胸膜纤维板增厚、包裹，内科治疗效果欠佳，需要经手术剥脱去除病灶；③无手术禁忌证；④知情同意。排除标准：①非结核性胸膜炎急性胸膜炎症期（Ⅰ期）；②慢性脓胸胸膜纤维板明显增厚，胸廓塌陷、肋间隙明显狭窄；③考虑胸部其他脏器破裂（食道、支气管胸膜瘘，肺脓肿）；④考虑来源于其他脏器恶性肿瘤胸腔转移的包裹；⑤心肺功能差无法耐受手术麻醉。

1.2 分组及手术方法

采用随机数字表法将研究对象分配至对照组和试验组，对照组采用单操作孔（两孔）VATS胸膜剥脱术，试验组采用纯单孔VATS胸膜剥脱术。对照组根据术前常规胸部选择的手术入路、切口（腋中线与第7、8肋骨相交处肋骨上缘切口为观察孔（1.0cm），包裹腔范围中间偏上选取切口（≤3cm））。试验组设计单孔VATS胸腔镜常规切口（≤3cm）( 增厚胸膜纤维板常导致肋间隙变窄，膈肌上抬，切口选择中心偏下的肋间更有利于暴露) ，在肋骨上缘入胸，不切除肋骨，打开手术操作间隙后，置入切口保护套进行剥脱程序。两组均采用胸腔镜为辅助，剥除增厚纤维板，消灭残腔，改善肺功能，不切除肺结核病灶。

1.3 评价指标

术后带管时间（天）、术后24h引流量（mL）、术后疼痛视觉模拟评分（Visual Analog Scale，VAS）、手术时间（min）、术后住院时间（天）、术后并发症（局限性残腔、胸腔积液、切口感染、出血、肺无法复张）及术后2周肺功能[肺活力量（forced vital capacity，FVC），FVC占预计值百分比（FVC%），一秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1），FEV1占预计值的百分比（FEV1%），每分钟通气量（maximal voluntary ventilation，MVV）]。

1.4 统计学分析

通过SPSS 22.0统计学软件进行统计分析，显著性检验水准设定在双尾P=0.05。计量数据采用均数±标准差(±s)进行描述，并采用独立成组样本t检验进行单组间比较；计数资料通过百分比或率（%）进行描述，采用Chi-square检验进行组间比较。

2 结果

2.1 基线资料

本研究收集64例结核性包裹性胸膜炎患者，包括39例 男 性 患 者 和25例 女 性 患 者，年 龄 范 围13～50岁，平均（29.62±12.47）岁，发病时间21～32天。随机分为试验组（n=32）和对照组（n=32）。两组患者在性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、发病时间、部位、是否合并肺结核及术前肺功能方面的差异无统计学意义，具备组间可比性（表1）。

2.2 术后疗效

试验组与对照组均未发生术后并发症，且在术后24h引流量（mL）和手术时间（min）方面的差异无统计学意义，试验组术后带管时间（天）、术后疼痛视觉模拟评分法（Visual Analog Scale，VAS）和术后住院时间（天）均显著低于对照组（表2）。

2.3 术后肺功能

试验组与对照组术后2周肺功能均显著低于术前，且试验组术后2周肺功能显著高于对照组术后2周肺功能（表3）。

表1 试验组与对照组基线资料比较

表2 试验组与对照组术后疗效比较结果

表3 试验组与对照组术前术后肺功能的比较(±s)

注：FVC：肺活力量，FVC%：FVC占预计值百分比，FEV1：一秒用力呼气容积，FEV1%：FEV1占预计值的百分比，MVV：每分钟通气量；*：P＜0.05，vs术前；＃P＜0.05，vs试验组术后2周

?

3 讨论

结核性胸膜炎是指人体感染结核杆菌后胸膜出现的炎症性病变，包括渗出、充血、增生、坏死和纤维化等，主要由结核杆菌对胸膜的直接侵犯引起。国际上将结核性胸膜炎归为肺外结核，位列第二位[6]。在发展中国家，结核感染是引起胸腔积液的最常见原因[7]。临床上按结核性胸膜炎的病理过程，将其分为三期，即渗出期、纤维素期和机化期。在纤维素期，由于胸腔渗液中含有大量蛋白凝固，沉淀形成的纤维分隔及条索，形成包裹性积液。此期治疗的关键是去除纤维隔膜和条索，引流出胸腔积液。若诊断和治疗不及时，治疗不正确或结核菌对抗结核药物产生耐药，最终引起胸膜肥厚或形成慢性结核性包裹性脓胸，严重影响患者呼吸，需要手术治疗，增加患者的痛苦和治疗费用。

结核性胸膜炎的内科治疗主要采取全身抗结核，同时向胸腔内注入尿激酶后反复抽胸腔积液。这种方法适用于胸膜粘连轻者，但对已形成分隔包裹，且包裹性积液内存在大量纤维素样粘连，不易抽出胸水者，效果不佳。因此，开放性手术仍是胸膜明显增厚、病程较长、肋间隙变窄、胸廓塌陷之局限性结核性脓胸患者治疗的首选[2,8,9]。

对于结核性胸膜炎的治疗而言，VATS能利用电凝钩、活检钳解除胸膜肥厚、胸膜粘连、纤维包裹、干酪坏死组织和纤维分隔等，从而完全吸出胸腔积液。此外，分离脏壁层胸膜表面的纤维条索有利于其表面淋巴管和毛细血管的通畅，从而显著增强胸膜的再吸收能力，减少胸腔积液的生成，并促进患者肺的尽早复张，显著降低患者的肺功能损害[10]。刘福升等[11]对112例内科反复穿刺及置管引流不畅的早期结核性包裹性胸腔积液患者进行了VATS辅助治疗，随访9～12月显示VATS安全有效。唐文等[3]采用单操作孔胸腔镜胸膜纤维板剥脱术对21例结核性包裹性脓胸患者进行了手术治疗，随访3～12月显示患者无胸廓畸形发生、肺功能恢复情况良好。王树伟等[5]采用VATS对86例包裹性胸膜炎患者进行治疗，结果发现：相较于开胸手术者，VATS能显著促进患者肺功能的恢复。随着单孔胸腔镜技术的不断成熟发展，单孔肺叶、肺段切除也已经成熟，针对日益增加的进一步减轻病痛、快速康复的需求，更加微创化的纯单孔胸腔镜下胸膜剥脱术已势在必行。本研究采用纯单孔VATS胸膜剥脱术治疗结核性包裹性胸膜炎，结果显示相较于单操作孔VATS胸膜剥脱术，其能减少术后带管时间和术后24小时引流量，减轻术后疼痛，缩短手术时间，减少术后住院时间，并且无明显术后并发症。因此，纯单孔VATS胸膜剥脱术治疗结核性包裹性胸膜炎安全有效，值得临床推广。