陈小清，傅晓芸，廖敦

（东莞市人民医院，广东 东莞 523000）

0 引言

2019 年 12 月以来，湖北省武汉市陆续发现了多例不明原因肺炎病例。中国学者鉴定本病是由一种新型冠状病毒引起，即2019年新型冠状病毒（2019 novel corona virus, 2019-nCoV）。疫情爆发后，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局组织中医专家深入临床一线。大样本数据说明本病常见的临床表现为以发热、乏力、干咳为主要表现。少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等症状。重型病例多在一周后出现呼吸困难，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍。

本病属于中医“湿毒疫”范畴，感受的是天地间的疫疠之邪，而非伤寒、普通温病所感受的天地间之常气，如外感六淫等。从中医症候学上看来，湿毒为核心病机[1]，主要侵袭肺脾两脏[2]。湿毒蕴热、化热，炼液为痰，进而肺肠同病，逆传心包而表现为危重型。湿毒疫早期可有表证，但发展迅速，容易出现并病或直中，致病特点并非违背六经辨证及卫气营血辨证的疾病发展规律，只是传变迅速。因此不可单纯辛温发汗解表，而重在透散邪气。进展期、极期的出血并非热入营血，而是湿毒伤络所致[3]。

我国至少已有3000年以上的疫病历史[4]，在近30年新发现的传染病中，已明确病原体的疾病有60%是由病毒引起的，其中呼吸道疾病有50%左右是由病毒引起的[5]。而目前针对于本次新型冠状病毒感染，抗病毒药物及激素治疗缺乏循证依据。在数千年中华文明史上，瘟疫不断威胁着人类健康和生命，而我们祖先在与瘟疫斗阵中积累了丰富的经验，这些成为了我们再次面对瘟疫的信心和勇气。

1 资料与方法

1.1 研究目标

通过对我院收治的新型冠状病毒肺炎重型患者进行中医药干预，找出新型冠状病毒肺炎重型患者中医证候规律，探寻中医核心病机，制定中医辨证治疗原则。通过中医中药的治疗，期望达到降低死亡率，减少器官的永久性损害。

1.2 研究内容

新型冠状病毒感染的肺炎重型患者在西医常规治疗的基础上予中药内服汤剂治疗，观察患者的临床症状评分，呼吸道标本或血液标本实时荧光PT-PCR检测新型冠状病毒核酸检测、C-反应蛋白、外周血淋巴细胞作为疗效统计指标。

1.3 研究方案[6]

1.3.1 入组标准

新冠肺炎的确诊患者，符合下列任何一条：

（1）呼吸窘迫，RR≥30次/分

（2）静息状态下，指氧饱和度≤93%;

（3）动 脉 血 氧 分 压（Pa02）/吸 氧 浓 度（Fi02）≤300mmHg(1mmHg=0.133kPa）。

1.3.2 排除标准

（1）不符合新型冠状病毒感染的肺炎重型患者诊断标准的患者。

（2）不能接受中药治疗的患者。

（3）孕妇及儿童。

1.3.3 分组情况

采用自身入组前后对照，连续入组。根据患者的临床表现，分为疫毒闭肺证、气营两燔证、危重型（内闭外脱证）。

①疫毒闭肺证。临床表现：发热面红，咳嗽，痰黄黏少，或痰中带血，喘憋气促，疲乏倦怠，口干苦黏，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数。

②气营两燔证。临床表现：大热烦渴，喘憋气促，谵语神昏，视物错瞀，或发斑疹，或吐血、衄血，或四肢抽搐。舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

③危重型（内闭外脱证）。临床表现：呼吸困难、动辄气喘或需要机械通气，伴神昏烦躁，汗出肢冷，舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

1.4 治疗方法

根据四诊资料，确定证型，开立方药，中药汤剂每日1剂，每剂药煎煮2次，水煎服 ,早晚各服 300mL，5日为 1 疗程 ,根据病情需要服用1-3个疗程。

1.5 疗效评定标准

1.5.1 主要终点指标

（1）临床痊愈：体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示炎症明显吸收，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性(采样时间间隔至少1天)。（2）显效:患者由重症转为普通型，肺部影像学显示炎症明显吸收。（3）有效:患者各项评分明显好转，差异有统计学意义，但仍为重型患者。（4）无效:患者病情进展，由重型转为危重型，且继续治疗后病情无好转。

总有效率=（临床痊愈人数+显效人数+有效人数）/总人数×100%

1.5.2 次要终点指标

恶寒（0-2分）；咳嗽、咳痰（0-2分）；乏力、倦怠（0-2分）；纳差（0-2分）；口干，口苦（0-2分）；胸闷、呼吸不顺（0-2分）。以上症状入组时进行评分，无症状为0分，症状轻微为1分，症状严重为2分。症状积分为各项症状评分总和。

辅助检查评分：C-反应蛋白（0-2分）、外周血淋巴细胞（0-2分）。C-反应蛋白正常为0分，指标大于正常值且小于正常值的2倍为1分，大于正常值的2倍为2分。外周血淋巴细胞正常为0分，指标小于正常值且大于正常值的1/2为1分，小于正常值的1/2为2分。

1.6 效果评分

表1 新型冠状病毒重症患者项目评分表（R，n=11）

1.7 统计方法

2 结果

在观察期限内，11例患者中，6例临床痊愈，占54.55%；5例患者显效，占45.45%；总有效率100%。通过秩合检验，中医症状积分、常规C-反应蛋白、淋巴细胞绝对值入组前后比较，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎是由新型冠状病毒感染引起的急性呼吸道传染病，本次研究发现，11例患者中3例患者发生恶寒，占总人数27.27%；11例患者均出现咳嗽、咳痰，占总人数100%；10例患者出现乏力、倦怠，占总人数90.91%；6例患者纳差，占总人数54.55%；8例患者出现口干、口苦，占总人数72.73%；4例患者出现胸闷、呼吸不顺，占总人数36.36%。5例患者常规C反应蛋白异常，占总人数45.45%；10例患者淋巴细胞绝对值异常，占总人数90.91%。研究表明，新型冠状病毒感染的肺炎重型患者多数出现咳嗽、咳痰、乏力、倦怠、口干、口苦，部分患者纳差、胸闷、呼吸不顺，少数患者恶寒。大多患者淋巴细胞绝对值明显降低，近半数患者常规C反应蛋白异常升高。经过中西医结合治疗后，以上症状及实验室指标均趋于好转。

本病病位在肺，基本病机特点为“痰、热、湿、毒、瘀”。其特点是传染性强、病情变化快。从中医症候学上看来，湿毒为核心病机，湿毒蕴热、化热，进而肺肠同病，逆传心包而表现为危重型。治疗需始终围绕湿邪论治。肺为娇脏，早期宜化湿以防湿邪郁闭以后化热，进入阳明，腑实不通则会加重肺气郁闭。阳明受邪，经病及腑，胃肠同病，出现胃纳差，大便干结。肺与大肠相表里，肺气不宣与腑实不降形成恶性循环。阳明腑实，邪气有所依附，湿热化毒，瘀闭肺络及心包，从而出现咳喘、呼吸困难、咯血。若不积极治疗，则极容易湿毒瘀闭气机，闭阻清窍，气机不达而热深厥深的休克状态，导致多器官功能障碍综合征，危重型患者，存在呼吸衰竭，处于脓毒症休克的状态，多需要呼吸机辅助通气，往往表现为胸腹灼热、手足逆冷的真热假寒证，阳盛格阴进一步发展为阴竭阳脱。所以，温疫治疗应以祛邪为第一要义，本病以湿毒化热为主，并非热毒夹湿，临床治疗侧重于祛湿，而非清热。如果冒然清热解毒，过早用寒凉药物，必然会导致湿邪加重，反而影响治疗效果。所以本病应在辨治规律基础上，注重湿邪的祛除，芳香化浊避秽，泻下通腑，表里双解法治疗，给邪以出路，是中医治疗的核心。

重型患者的基本病机为湿热痰瘀阻肺。危重型患者的基本病机为痰热瘀毒闭肺。在治疗过程中，牢牢抓住“痰、热、瘀、毒、湿”进行处方用药，不拘泥于固定处方，做到一人一证，根据病情变化及时调整处方。对于重型病例中神志清楚的患者，在治疗过程中，对患者进行心理疏导，减轻患者恐惧、绝望的情绪，树立战胜疾病的信心及勇气，中医认为精神是推动气血运行的动力，恬淡虚无，真气存之；精神内守，病安从来。让患者最大程度的参与到对抗疾病的斗争中来。

本研究发现，11例患者中，仅有3例患者发热，且为低热，而且8例患者均表示无恶寒，再次说明该病不同于外感表证，治疗中不以解表散寒为治法。重型患者的治疗中，患者湿热较重且有发热，辨证为疫毒闭肺证，采用麻杏石甘汤合达原饮治疗后，患者大便秘结，咳嗽、咳痰明显，胸闷气喘，可采用大柴胡汤合小陷胸汤，辨证为气营两燔证，可予犀角地黄汤合宣白承气汤+桃仁、赤芍、葶苈子。内闭外脱证患者使用参附汤合麻杏石甘汤合小陷胸汤合小承气汤，患者合并咳血、尿血，小承气汤改为桃核承气汤。在用药时加大甘草用量，已有研究证明甘草的提取物甘草酸可抑制病毒的复制及免疫调节的作用[7]。重型患者病程日久，且病情转轻，部分患者出现口干，咽痛，小便不利，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。常会误认为气阴两虚证，但是单纯益气养阴难以改善症状，考虑为湿热伤阴所致。《伤寒论·辨阳明病脉证并治》：“若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之[8]。外感之邪入里化热，与水相搏，遂成水热互结，热伤阴津之证。水热互结，气化不利，热灼阴津，津不上承，故口渴欲饮；阴虚生热，内扰心神，则心烦不寐；水气上逆于肺则为咳嗽，流于胃脘则为呕恶，注于大肠则为下利，治宜利水清热养阴。

在临证中，我们发现危重型患者，神志昏迷，纤支镜检查中看到支气管黏膜红肿、糜烂、出血，肺部被大量的粘痰胶堵，痰粘难以吸出，口唇红而干，大便秘结。另外，这类患者脉象浮大有力，大多还有低热。因患者病情危重，神志昏迷，常被误认为脱证，服用回阳固脱的温热药物，病情进一步加重。通过辨证，结合疫病的特点，我们认为患者此时痰热瘀毒闭肺，宜清热化痰，泻下通腑，表里双解法治疗。患者服药后，大便次数增加，痰会增多，甚至涌出，此时，应加强吸痰治疗，如此治疗后，肺部病变明显好转。

新型冠状病毒肺炎是一种新发现的烈性传染病，目前缺乏快速有效地治疗手段，中西结合治疗必然是最好的选择。在现有的报道中，中医药在新型冠状病毒肺炎初、中期治疗方面，疗效较好，而重型、危重型患者治疗中，尚在探索阶段。有研究[9]发现，中医治疗能明显减少新冠肺炎轻症患者的重症转化率。早期中药干预较非早期干预能够更有效减轻新冠肺炎重症患者的炎症反应，调节免疫功能， 改善患者病情危重程度评分，加快肺部炎症吸收，一定程度上辅助改善重症患者临床转归与预后，提示我们在救治新冠肺炎中宜尽早使用中药制剂[10]。本研究表明，中医药的参与有确切和明显疗效。现代医学各种先进的治疗设备、药物等支持，为中医参与救治赢得宝贵的时间。现代科技手段、病理生理、解剖研究结果为我们研究中医病机提供了有力的证据，中医整体观念及扶正祛邪指导下的治疗方法必然会最大程度上减少人体器官的损害，为患者的全面康复提供保障。