杨 立，刘 畅，王彦文，张爱健，萧芝松，杨银桂

（大理大学第一附属医院 泌尿外科，云南 大理 671000）

经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP） 目前仍作为基层医院治疗良性前列腺增生（benign prostratic hyperplasia，BPH） 的主流手段。对于高龄（＞75 岁） 且大体积（＞80mL） 患者，运用经典电切方法（如Nesbit） 存在手术时间长、风险较大、术后恢复时间较长等问题；而采用经尿道前列腺剜除技术需要较长学习曲线。我们运用解剖性电切理念（保留部分膀胱颈口+保留前叶和尿道嵴+适当切除两侧叶+充分切除中叶和修整尖部） 治疗这部分高龄大体积BPH患者，发现其效果良好、术后康复较快和并发症相对较少等优点，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

对2017年7月-2020年7月106例住院的高龄（＞75 岁）、大体积（磁共振评估体积≧80mL，前列腺体积=0.546×三径线乘积） BPH患者的临床资料进行回顾性分析。所有患者均以排尿期症状为主，部分患者还伴有尿频、尿急、尿痛等的下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）。排除的病例包括：术后病理提示前列腺癌，逼尿肌功能障碍，并发尿道狭窄、膀胱结石、凝血功能障碍及服用抗凝药物患者。

所有患者术前均行血尿常规，泌尿系彩超，前列腺磁共振，血清总前列腺特异抗原（total prostate specific antigen，tPSA） 和游离前列腺特异抗原（free prostate specific antigen，fPSA），及国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS），尿流动力学评估等。其中50例患者（1组） 行经尿道前列腺剜除术，56例患者（2组）行经尿道前列腺解剖性电切。2组患者的一般资料，见表1。

1.2 手术和术后处理

患者手术过程均采用高频电刀及能量工作站（产品型号：352-145） 配合STORZ双极电切镜，双极电切功率150W，电凝参数120W，等离子体电刀为近半圆形切割袢。腰麻＋硬膜外联合麻醉，生理盐水连续灌洗，压力60～80cmH2O。所有手术操作均为一人主刀操作。1组患者采用经尿道等离子体前列腺剜除术：从“外科包膜”层面对增生腺体逆行推剥后电切；2组患者行解剖性切除：保留部分膀胱颈口，充分切除中叶，保留部分前叶区域和尿道嵴组织，用“摆切法”修整前列腺尖部，两侧腺体仅电切部分组织至颈口“延续的平面”深度。术后留置F20三腔尿管球囊注水后持续膀胱冲洗及安返病房。术后当晚即停膀胱持续冲洗，术后2～5d拔除三腔尿管观察排尿情况后给予出院。术后随访包括测定最大尿流率、评估IPSS评分和排尿症状（包括3月-1年内尿失禁情况）。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0对数据进行分析，上述临床资料结果中计量资料正态分布用（±s） 表示，偏态分布计量资料用四分位数表示，均数间比较运用独立样本t检验或曼-惠特尼秩和（Mann-Whitney U）检验，定性资料比较运用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，术后病理报告均证实为良性前列腺增生，随访时间3月-1年。2组病例在年龄、前列腺体积、术前IPSS评分、术前Qmax 的差异均无显著性意义（P＞0.05），见表1。与1 组比较，2组的手术时间、术后住院时间及术后留置尿管时间相对缩短（P＜0.05），术后短暂性尿失禁发生几率显著降低（P＜0.05）。2组病例术后LUTS 症状改善及术后1月IPSS评分无显著差异（P＞0.05）。术中术后具体情况，见表2。

表1 2 组病例术前一般资料比较

表2 2 组病例术中术后指标及并发症比较

3 讨论

对于在基层医院治疗的一些高龄、大体积前列腺增生患者而言，仍以TURP作为主流术式。经尿道前列腺剜除术或前列腺激光剜除术能较为彻底地切除增生腺体，但其学习曲线长于传统TURP术式，且对于大体积BPH患者手术时间显著增加[1]。另外运用剜除法要求剜除过程不能“半途中止”，使得整体手术时间延长从而由于持续膀胱冲洗增多增加高龄患者的心肺功能负担。因此对于高龄老年男性大体积BPH患者，有必要在TURP术中改良切除理念和策略。

理论上，只要是增生腺体都可切除，但术后排尿效果与切除量多少并不呈正比，术后排尿症状的改善也不取决于切除组织量[2,3]。传统电切术中切割深度至“外科包膜”，即在此解剖层面之上为可切除的增生腺体，然而在术中仍较难精准辨识所谓的“外科包膜”[4]，但未达此层面者术后排尿症状也同样得以改善。在本组病例中我们仅切除增生腺体的关键部位，术后仍可获得排尿症状的良好改善。其中，要处理的解剖关键部位包括膀胱颈口组织、增生腺体前叶、增生腺体两侧叶、增生中叶、尿道嵴、尖部增生腺体。

膀胱颈口一般为电切术中起始切割区域，与膀胱出口梗阻程度呈正相关因素有前列腺上下径、移行区体积以及前列腺突入膀胱程度≥12mm[5,6]；而膀胱出口梗阻程度与前列腺大小体积并不相关[7]，这说明膀胱颈口组织切除量或者切除增生腺体量的多少并不等同于解除膀胱出口梗阻。在腹腔镜前列腺癌根治术中，适当保留膀胱颈口或膀胱颈口良好重建可有利于术后的早期尿控[8,9]，因此本组病例手术中对膀胱颈口给予适当保留。但如果增生腺体中叶显著凸向膀胱腔内，则将其充分切除显著改善排尿症状仍为必要[10]。在本组病例中我们体会适当保留膀胱颈口有如下优点：①利于术后止血、膀胱冲洗及尿管通畅：利用膀胱颈口牵拉尿管球囊充分隔绝膀胱腔和前列腺创面腺窝，创面渗血不致于反流至膀胱内引起尿管堵塞；②减少术后尿液对前列腺创面刺激，加快术后康复，如果膀胱颈口切除过多后整个前列腺窝暴露于尿液直接冲刷，可能致术后腺窝感染出现；③利于术后控尿，膀胱颈口的部分留存一定程度上保留了部分平滑肌。因此不应无顾忌切割膀胱颈口至近乎三角区水平，但如并发膀胱颈口挛缩，则需充分切开颈口并确切止血，常通过点状止血法以避免电凝过度致术后膀胱颈口狭窄挛缩。

前列腺前叶区域组织相对菲薄，过分切割前叶组织易导致术后不同程度尿失禁[11]。前叶区域一般不直接引起膀胱出口梗阻，过于切割也不利于术后球囊牵拉止血。本组病例中，如前叶组织坠向腔镜视野下并呈“V”形则需要切割，否则对于前叶组织区域的切除应谨慎。两侧叶增生腺体切除多少取决于其对前列腺部尿道的压迫程度；曾有学者根据超声经验提出，前列腺横径并不与形成的膀胱出口梗阻呈现正相关[12]。对此我们的操作体会是以膀胱颈口切除后向远端延续成“高脚杯”弧度的平整创面适宜。较早提出尿道嵴的保留主要基于术后尿控功能的改善[13]，保留尿道嵴优点在于：①减少电切创面利于术后止血，尿道嵴实际并不引起梗阻，表面较少有怒张静脉分布；②增加术后尿道组织延展性和弹性，利于术后排尿功能较快恢复。保留尿道嵴关键在于处理尿道嵴两侧“沟”的电切深度，如切至精阜近端附近遇到腺体中的小结石提示已达切除深度，以此“深度”为界限保留中间6点区域的尿道嵴粘膜。

前列腺尖部位于精阜附近，传统观点认为在TURP 过程中以精阜作为解剖标识，尽量避免超精阜水平切除增生腺体。尖部增生腺体残留是影响前列腺电切术后排尿困难的因素之一[14,15]。尿道括约肌复合体呈Ω立体形状，由膀胱颈口向远端尿生殖膈延伸，在尿生殖膈处较厚[16]，增生腺体使得尿道一定程度上延长，尿生殖膈水平实际常位于精阜远端，于精阜6点区域两侧较少有尿道括约肌纤维分布，而精阜区域的前列腺尖部恰是尿道腔内生理性狭窄的部位。最近研究表明，后尿道长度延长和后尿道角度抬高是导致前列腺增生相关排尿症状的解剖原因，而通过手术改变后尿道角度可有效改善术后尿流参数[17]。由于前列腺部后尿道近端为膀胱颈口所固定，远端的前列腺尖部即为影响后尿道角度的关键，因此充分切除并修整腺体尖部直接影响术后排尿症状的改善。我们修整尖部的体会是以精阜为定点运用“摆切法”呈“划船”动作挖切精阜附近区域腺体。切除后退镜至括约肌环水平之外，观察视野呈圆拱状或类似“∩”形状即可，如尖部增生腺体远超精阜水平，则可大胆切除修整尖部组织，以保证前列腺尖部通道宽敞。

运用解剖性电切理念在术中仍存在两侧叶腺体的部分残留，但并未出现术后排尿效果改善欠佳。因此，我们认为在TURP术中解剖关键部位的妥善处理可有效改善患者排尿症状，其可较好兼顾高龄、大体积前列腺增生患者的手术安全和术后疗效，利于患者术后快速康复，为基层医院高龄大体积BPH患者的手术治疗提供参考经验。