——毛淋淇 杨 静 徐婉瑛

病历在临床诊疗、医学教学、临床科研、医疗纠纷处理等方面有着重要作用[1]。病历质量督查(全面审查)作为提高病历质量的有效方法[2]，已成为医院医疗质量管理工作的重要内容。随着信息化工作的推进，医院纷纷探索病历质控新手段[3-5]。然而，医院在病历质控工作中普遍面临人员匮乏、内涵质量督查力度不够、病历覆盖率低、科室参与度不高等问题[6-7]。为提高病历质控工作效率与质量，自2018年起，上海交通大学医学院附属瑞金医院在推进院科两级质控管理体系建设工作基础上，利用信息化手段构建了具有医院特色的终末病历质量督查模式。

1 管理实践

1.1 病历督查机制

1.1.1 督查团队 病历督查团队基于院科两级质控管理体系组建。在终末病历质量督查工作中，43位科级质控专员(外科21位、内科22位)负责对本科室被抽查到的病历进行自查及院内优秀病历评议工作,同时对职能部门病历复核结果反馈进行签收、科室传达、督促整改等。医疗质控办作为职能部门，对科室自查病历进行复核，若无特殊情况，复核结果将作为病历质量最终评定结果。院级质控专员负责对临床提出争议的病历进行再次评定。

1.1.2 督查范围与抽样规则 终末病历质量督查覆盖全院43个临床科室，病历类型包括出院病历及死亡病历。为提高督查针对性及效率，进入督查流程的终末病历需满足一定条件。例如，出院病历需为入院时间≥7 d，手术科室病历需有本次住院手术史。……