金珍珍，郭 稳，陈 涛，王丹丹，何靖楠，魏凌飞

(北京积水潭医院超声科，北京 100035)

恶性外周神经鞘瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)指任何起源于外周神经施万细胞或神经鞘呈不同分化的恶性肿瘤，除外起源于神经外膜或外周神经血管系统的肿瘤[1]。MPNST预后极差，常见远处转移，原位复发风险可达40%～65%，5年生存率约20%～50%[1-3]。1型神经纤维瘤病(neurofibromatosis type 1，NF1)是MPNST最重要的风险因素，约40%的MPNST由NF1恶变形成，其中30%由深部丛状神经纤维瘤发展而来[3-4]。目前，影像学鉴别诊断MPNST与神经纤维瘤(尤其是NF1相关型)仍较为困难。本研究评价超声鉴别诊断MPNST和神经纤维瘤的效能。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2010年4月—2020年4月143例于北京积水潭医院经病理证实为MPNST或神经纤维瘤的患者，MPNST组45例，男29例，女16例，年龄10～82岁，中位年龄52.0(39.5，63.5)岁，均为单发病灶，累及头颈部8例、胸背部5例、腹盆腔2例、上肢15例(腕部6例)、下肢15例(足踝1例)，其中13例为NF1相关型；神经纤维瘤组98例，男46例，女52例，年龄5～77岁，中位年龄39.0(29.0，54.3)岁，均为单发病灶，累及头颈部11例、胸背部4例、腹盆腔4例、上肢57例(腕部43例)、下肢22例(足踝2例)，其中5例为NF1相关型。排除标准：①复发病灶；②起源于大脑、脊髓或脊神经根；③丛状神经纤维瘤；④超声检查于病理学检查后进行。检查前患者或其监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，探头频率1.0～5.0 MHz；线阵探头，探头频率6～15 MHz。由2名具有10年以上工作经验的超声科医师独立评估病灶二维灰阶超声声像图，意见不同时通过讨论达成一致，观察病灶位置[表浅/深在(以脂肪层与肌层间的深筋膜为界)]、大小、最大径/最小径比值、形态、边界、包膜、回声、回声均匀性、囊性成分、内部钙化、靶征(外周相对中心呈低回声)及后方回声，判断病灶是否与神经相连，以及相对神经的位置[中心型(位于神经中央)，外周型(位于神经旁)]；参照Alder分级法[5]评价病灶内血流丰富程度：无血流信号为0级；可见1～2条点状血流，且血管管径<1 mm为1级；可见一条主要血管且长度超过病灶的半径，或者同时可见2～3条小血管为2级；可见4条及以上血管或血管相互连通交织成网状为3级。见图1～4。

图1 患者女，55岁，MPNST A.二维超声声像图示右腘窝4.0 cm×2.7 cm×2.2 cm分叶状实性低回声肿物，位置深在，形态不规则，边界不清晰，无包膜，内部回声不均匀；B.CDFI显示血流分级为3级

图2 患儿男，17岁，神经纤维瘤 A.二维超声声像图示左小腿下段外侧腓浅神经1.6 cm×0.7 cm×0.5 cm实性低回声肿物，位置表浅，形态规则，边界清，有包膜，内部回声均匀；B.CDFI显示血流分级为1级

图3 患者男，34岁，神经纤维瘤 A.二维超声声像图示右大腿股内侧肌内5.9 cm×2.8 cm×1.8 cm实性低回声肿物，可见“靶征”；B.CDFI显示血流分级为1级

图4 患者女，29岁，神经纤维瘤 A.二维超声声像图示右上臂正中神经2.2 cm×1.7 cm×1.6 cm实性低回声肿物，两侧均与正中神经相连；B.CDFI显示血流分级为3级

1.3 统计学分析 采用SPSS 24.0统计分析软件。以频数表示计量资料，组间比较行χ2检验或Fisher精确概率法；以±s表示符合正态分布的计量资料，组间比较行独立样本t检验；以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，组间比较行秩和检验。将差异具有统计学意义的一般资料及超声表现纳入二元Logistic回归分析，分析鉴别MPNST与神经纤维瘤的独立因素。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，并计算曲线下面积(area under the curve，AUC)评价回归模型及各超声表现鉴别MPNST与神经纤维瘤的效能，采用Delong检验评价诊断效能差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

MPNST组患者年龄显著大于神经纤维瘤组(Z=2.670，P=0.008)；组间性别差异无统计学意义(χ2=3.789，P=0.052)。

2.1 超声表现 MPNST组与神经纤维瘤组病灶位置、最大径、最小径、形态、边界、囊性成分、靶征及血流分级差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。

表1 MPNST与神经纤维瘤超声表现比较

2.2 回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，病灶位置、形态、边界及血流分级是鉴别MPNST与神经纤维瘤的独立因素(P均<0.05)，见表2。回归模型公式为：Logit(P)=-5.249+1.669×位置+1.880×形态+1.743×边界+1.720×血流分级(位置：表浅=0，深在=1；形态：规则=0，不规则=1；边界：清晰=0，不清晰=1；血流分级：0/1级=0，2/3级=1)。模型系数综合检验显示模型总体有意义(χ2=74.276，P<0.001)；似然比检验显示模型拟合效果较好(Cox&Snell R2=0.405，Nagelkerke R2=0.569)；Hosmer-Lemeshow检验提示模型拟合优度较高(χ2=3.493，P=0.745)。

表2 Logistic回归模型鉴别诊断MPNST与神经纤维瘤

2.3 鉴别效能Logistic回归模型鉴别MPNST与神经纤维瘤的AUC为0.895，诊断效能显著高于单一根据病灶位置(AUC=0.765)、形态(AUC=0.726)、边界(AUC=0.765)及血流分级(AUC=0.742)进行鉴别(Z=5.093、5.530、5.053、4.366，P均<0.001)。将>0.164判断为MPNST，≤0.164判断为神经纤维瘤，回归模型鉴别二者的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值及阴性预测值分别为83.92%、86.67%、82.65%、69.60%及93.10%。见图5。

图5 Logistic回归模型及超声表现鉴别MPNST与神经纤维瘤的ROC曲线

3 讨论

本研究发现MPNST组与神经纤维瘤组患者年龄、病灶位置、最大径、最小径、形态、边界、囊性成分、靶征及血流分级均存在显著差异。MPNST超声多表现为位置深在、形态不规则、边界不清的不均匀低回声肿物，多见囊性成分，后方无声影，富血供；神经纤维瘤则多为位置表浅、形态规则、边界清且有包膜的均匀低回声肿物，后方多无声影，可见靶征，与神经相连病灶多为低血供中心型，与既往研究[1，6]结果基本相符；但既往关于神经纤维瘤血供的报道[6-8]不尽相同，可能与研究对象及样本量有关。

本研究多因素Logistic回归分析结果显示，病灶位置、形态、边界及血流分级是鉴别MPNST与神经纤维瘤的独立因素；病灶大小、回声均匀性及囊性成分组间差异虽具统计学意义，但并非鉴别二者的独立因素，可能与MPNST生长较缓慢且多无明显疼痛，患者就诊时肿瘤大多已较大，而确诊MPNST较为耗时有关。回声不均多与病灶内部出血、坏死及钙化相关，也可与内部骨、软骨及脂肪组织等异源性成分有关，本组97.78%(44/45)MPNST和85.71%(84/98)神经纤维瘤回声不均匀。RYU等[6]报道，神经纤维瘤多无囊性变，认为据此可鉴别MPNST与神经纤维瘤。囊性变多因病灶内部坏死、出血或囊肿而形成，本组MPNST多见囊性成分，而神经纤维瘤较少见。

靶征反映病灶的组织学表现，其中央区由紧密排列的嗜酸性纤维(内富含细胞)和稀疏的非纤维基质(如黏液样物质)组成，周围由松散排列的嗜酸性纤维(内细胞稀少)和丰富的非纤维性基质组成。本研究中19.39%(19/98)的神经纤维瘤可见靶征，与既往报道中靶征显示率11.5%～29.0%[7-8]相符，但低于MRI的47.0%～70.0%[9]，可能与MRI组织对比度高于超声有关。本组MPNST均未见靶征，提示该征象有助于鉴别良恶性神经肿瘤，但并非独立因素。此外，本研究中出现靶征的神经纤维瘤超声均表现为中央低回声、周围呈低-无回声，即周围相对中央回声更低，与RYU等[6，10]描述的神经纤维瘤中央呈高回声、周围呈低回声不同，可能与病灶内嗜酸性纤维(内富含细胞)与非纤维基质所占比例不同有关。

综上，超声可为临床鉴别诊断MPNST与神经纤维瘤提供依据。但本研究样本量偏小，且NF1相关型病例较少，未能实行对比研究，有待完善。