余定华

（南京市溧水区人民医院麻醉科，江苏南京 211200）

腹腔镜胆囊切除术是现今临床上治疗胆囊疾病的重要术式，其具有安全、高效、术后易恢复等优势。临床研究显示，对老年腹腔镜胆囊切除术患者选择的麻醉药物浓度必须能维持手术完成，但又不能对血流动力学指标造成较大影响，这就要求所用麻醉药物具有诱导快速、对呼吸循环影响小等特点[1]。丙泊酚与七氟烷是腹腔镜胆囊切除术较为常用的两种麻醉药物，丙泊酚短时高效、无蓄积，七氟烷则诱导快速、影响小，两种药物常与瑞芬太尼复合使用，麻醉安全性较高[2]。基于此，本研究重点探讨了在老年腹腔镜胆囊切除术中应用七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉对患者血流动力学指标的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料按照随机数字表法将2019年2月至2021年2月于南京市溧水区人民医院进行腹腔镜胆囊切除术的62例老年患者分为对照组（31例，给予丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉维持）和观察组（31例，给予七氟烷复合瑞芬太尼麻醉维持）。对照组中男、女患者分别为18、13例；年龄64～80岁，平均（72.14±2.98）岁。观察组中男、女患者分别为17、14例；年龄65～82岁，平均（72.43±3.15）岁。两组患者一般资料经对比，差异无统计学意义（P>0.05），可实施组间对比。纳入标准：行腹腔镜胆囊切除术择期手术者；美国麻醉医师协会（ASA）[3]分级为Ⅰ ～ Ⅱ级者等。排除标准：合并心、肺、肾等重要器官严重功能不全、恶性肿瘤或血液系统疾病者；长期服用阿片类药物者；存在手术麻醉相关禁忌证者等。本研究在南京市溧水区人民医院医学伦理委员会审核批准下实施，且患者及家属均签署知情同 意书。

1.2 方法给予两组患者相同的手术麻醉诱导，0.3 mg/kg依托咪酯注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，规格：10 mL∶20 mg）+ 0.6 mg/kg罗库溴铵注射液（浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格：5 mL∶50 mg）+ 3 μg/kg枸橼酸芬太尼注射液（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113509，规格：10 mL∶0.5 mg），诱导过程中控制氧流量为5 L/min，先给予3 min面罩给氧，再改为经口气管插管机械通气，术中将氧流量调整为1.5 L/min，呼吸频率调整范围为12～18次/min， 潮气量调整范围为8～10 mL/kg，呼气末二氧化碳浓度为35～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。给予对照组患者丙泊酚乳状注射液（西安力邦制药有限公司，国药准字H20010368，规格：10 mL∶0.1 g）6～10 mg/（kg·h），复合注射用盐酸瑞芬太尼[宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格：2 mg（按C20H28N2O5计）]0.2～0.5 μg/（kg·min）麻醉维持，两种药物均通过静脉泵注的方式给药。给予观察组患者七氟烷复合瑞芬太尼麻醉，瑞芬太尼使用方法与剂量同对照组，在此基础上持续吸入1%～2%吸入用七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20173007，规格：250 mL）。麻醉结束后两组患者均行腹腔镜胆囊切除术，术中通过调节麻醉药物的泵入速度以控制患者的麻醉深度，并在完成内镜操作、关闭气腹之后停止使用丙泊酚或七氟烷，并将氧流量调整为5 L/min，待手术结束后停止静脉泵注瑞芬太尼。

1.3 观察指标①将两组患者麻醉诱导前（T0）、建立气腹前（T1）、气腹后5 min（T2）、气腹毕（T3）及手术结束时（T4）时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心率（HR）水平进行对比，采用生命体征仪进行监测。②将两组患者麻醉相关指标进行对比，包括睁眼时间、拔管时间和拔管时清醒程度，其中拔管时清晰程度采用警觉/镇静（OAAS）评分[4]进行评估，分值为1～5分，分数越高，提示患者的清醒程度越高。③对比两组患者术前及术后4、8、12 h的简易智力状态检查量表（MMSE）[5]评分，MMSE评分分值范围为0～30分，27～30分提示认知功能正常，<27分提示认知功能存在障碍。

1.4 统计学分析应用SPSS 20.0统计软件处理文中数据，两组患者血流动力学指标、麻醉相关指标、MMSE评分为计量资料，以（±s）表示，行t检验，多时间点计量资料比较采用重复测量方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标相较于对照组，T1、T2时观察组患者SBP与T4时HR水平显著下降，差异均有统计学意义（均P<0.05），两组患者其他时间点SBP、HR及各时间点DBP水平对比，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表1。

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

表1 两组患者血流动力学指标比较（±s）

注：与T0时比，*P<0.05；与T1时比，#P<0.05；与T2时比，△P<0.05；与T3时比，▲P<0.05。SBP：收缩压；DBP：舒张压；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

组别 例数 SBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4对照组 31 140.15±18.95 146.72±16.45 152.34±18.24* 133.82±11.34#△ 145.79±15.42▲观察组 31 133.26±14.25 138.01±12.15 147.58±13.42*# 129.27±13.52#△ 140.79±12.67*△▲t值 1.618 2.371 1.170 1.436 1.395 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 >0.05组别 例数 DBP(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4对照组 31 91.26±9.78 94.15±8.34 92.42±3.25 86.78±5.98*#△ 90.84±7.24▲观察组 31 87.81±8.67 91.52±8.42 90.42±6.42 84.44±6.12#△ 87.89±7.54 t值 1.470 1.236 1.548 1.523 1.571 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05组别 例数 HR(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4对照组 31 70.62±12.32 74.52±10.25 72.31±9.98 79.87±10.03*#△ 79.87±10.03*#△观察组 31 70.52±12.29 73.14±10.33 71.16±9.45 74.44±12.23 75.14±8.42 t值 0.032 0.528 1.730 1.911 2.011 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.2 麻醉相关指标将两组患者睁眼时间、拔管时间及OAAS评分进行对比，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表2。

表2 两组患者麻醉相关指标比较（±s）

表2 两组患者麻醉相关指标比较（±s）

注：OAAS评分：警觉/镇静评分。

组别 例数 睁眼时间(min)拔管时间(min)OAAS评分(分)对照组 31 8.24±3.35 9.55±4.16 3.94±0.88观察组 31 7.92±3.13 8.71±3.24 3.82±0.65 t值 0.389 0.887 0.611 P值 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 MMSE评分术前至术后12 h，两组患者MMSE评分呈现降低后升高趋势，术后4 h观察组患者MMSE评分显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表3 两组患者MMSE评分比较(±s,分)

表3 两组患者MMSE评分比较(±s,分)

注：与术前比，□P<0.05；与术后4 h比，■P<0.05；与术后8 h比，○P<0.05。MMSE：简易智力状态检查量表。

组别 例数 术前 术后4 h 术后8 h 术后12 h对照组 31 29.16±0.25 22.41±2.65□ 25.38±2.58□■ 28.87±0.46■○观察组 31 29.03±0.14 25.08±2.16□ 26.05±2.14□ 29.01±0.28■○t值 2.526 4.348 1.113 1.447 P值 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05

3 讨论

虽然腹腔镜胆囊切除术的治疗效果好和治疗安全性高，但对于老年患者来说，其自身机体免疫功能逐渐下降，加之合并高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病，其对手术的耐受能力相对较差，尤其是手术麻醉的敏感性相对较低，若选择的麻醉药物和剂量不恰当，则可能影响患者术后麻醉苏醒时间，严重者甚至危及生命安全。

丙泊酚具有起效快速、可调节性高、易于苏醒和无蓄积等优点，而瑞芬太尼作为一种短效受体激动剂，可调节机体血氧浓度，两种药物复合使用可有效避免增加血管阻力，保持患者术中血流动力学的稳定，但部分患者苏醒较慢[6]。七氟烷是一种吸入性全身麻醉药物，有助于抑制兴奋神经的递质传递，镇静、镇痛效果比较突出，而且该药物可经由呼吸系统排泄，不会对血流动力学造成明显影响，用药安全性较高，与瑞芬太尼联合使用不会造成呼吸抑制，因而患者术后苏醒快速[7]。本研究中，两组患者睁眼时间、拔管时间、OAAS评分比较，差异均无统计学意义，表明在老年腹腔镜胆囊切除术中，给予患者七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉均可取得比较理想的麻醉效果。同时本研究中，观察组患者术后4 h MMSE评分显著高于对照组，表明七氟烷复合瑞芬太尼麻醉更有利于快速恢复患者术后的认知功能，其原因可能为七氟烷可明显改善无糖缺氧引起的神经电生理反应，使术中氧化应激反应对脑组织的损伤减轻，进而减轻对患者认知功能的影响。

手术过程中麻醉药物对患者的刺激可引起HR异常上升；DBP、SBP是围术期重要的监测指标，手术中气腹的建立会引起患者HR加快、血压波动等变化，进而增加手术风险[8]。七氟烷对于气道不产生刺激，七氟烷复合瑞芬太尼麻醉，可发挥较好的协调作用，麻醉效果好，避免影响患者HR与血压，进而减少对血流动力学的影响[9]。本研究中，T1、T2时观察组患者SBP和T4时HR显著低于对照组，表明在老年腹腔镜胆囊切除术中，七氟烷复合瑞芬太尼麻醉可稳定患者血流动力学指标，应用安全性高。

综上，在老年腹腔镜胆囊切除术中，给予患者七氟烷或丙泊酚复合瑞芬太尼进行麻醉均可取得比较理想的麻醉效果，但相较而言七氟烷复合瑞芬太尼麻醉可稳定患者血流动力学，更有利于快速恢复患者术后的认知功能，值得临床推广应用。