丁振洋 朱 飞 刘 芳

江苏省盱眙县人民医院呼吸内科 211700

2020年9月24日我院呼吸内科收治1 例重症社区获得性肺炎(Severe Community Acquired Pneumonia，SCAP)患者，由于各医院缺乏可准确诊断罕见病原体的方法，故临床CAP很少有关鹦鹉热衣原体(Chlamydia psittaci，Cps)的报道[1]。该患者通过宏基因组二代测序法(Next-generation sequencing，NGS)确诊为鹦鹉热衣原体重症社区获得性肺炎，诊治过程顺利，转归满意。现报道如下。

1 病例资料

患者，女性，56岁，因“发热伴咳嗽7d”于2020年9月24日，由门诊拟“SCAP”收入我院呼吸内科。患者7d前受凉后出现恶寒发热，体温持续偏高，T 39℃，伴有咳嗽、咯痰、全身肌肉酸痛、头痛、胡言乱语，无胸痛、气喘，至当地卫生院输液(具体药物不详)治疗3d，仍反复高热，热势未见下降、症状未见好转，后患者未再输液，自行布洛芬混悬液退热处理，体温可临时下降，仍反复高热，T 39℃。3d前患者因神志错乱、胡言乱语就诊于我院神经内科门诊，查颅脑CT示颅内多发腔梗灶，未予特殊处理。当日因恶寒高热，伴有咳嗽咯痰、肌肉酸痛、剧烈头痛就诊于我科门诊，胸部CT示两肺感染，双侧胸腔积液，门诊拟“SCAP”收入我院。病程中无鼻塞流涕、腹痛腹泻、尿频尿痛，纳食欠佳，睡眠偏多，大小便正常，体重无明显减轻。

患者既往体健，否认慢性病、传染病、外伤手术史。长期生活在农村，养殖大量飞鸭，有鸟类及家禽接触史，否认新冠及疫区接触史。

查体：T 40.0℃，P 95次/min，R 31次/min，BP 90/58mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意识模糊，定向障碍，发育正常，对答不切题。查体不合作，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛湿啰音，心率95次/min，律齐，腹部柔软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。

入院时辅助检查：2020年9月21日颅脑CT示：颅内多发腔梗灶，必要时MRI检查；2020年9月24日血常规：WBC 7.1×109/L、N% 95.4%、L% 3.4%、M% 1.1%、N 6.7×109/L、L 0.2×109/L、M 0.1×109/L、Hb 94g/L、PLT 159×109/L、hs-CRP 179.8mg/L；HsTnI 86.4pg/ml；cTnI 0.1ng/ml；感染二项：IL-6 339.3pg/ml、PCT 2.6ng/ml；凝血功能：D-D 4.1mg/L、FIB 5.1g/L；生化指标：ALB 28.5g/L、ALT 35U/L、AST 45U/L、LDH 1 242U/L、Cr 47μmol/L、BUN 5.9mmol/L、K+2.9mmol/L；动脉血气分析(FiO229%)：pH 7.5、PaCO228.4mmHg、PaO276mmHg、BE-1mmol/L、P/F 262.0mmHg；心电图：窦性心律、ST呈凹面向上抬高；胸部CT：左肺见大片状高密度影，右肺见多发斑片状高密度影，双侧胸腔积液(图1)。入院诊断：重症社区获得性肺炎。

图1 2020年9月24日胸部CT

治疗经过：入院当天，根据临床症状、体征及辅助检查，(1)呼吸频率>30次/min；(2)定向障碍；(3)多肺叶浸润，诊断为“SCAP”，考虑患者病情发展迅速，随时会发生感染性休克、多脏器功能衰竭等病情恶化风险，目前暂无病原学依据，为尽快控制感染，经验性予美罗培南联合莫西沙星冲击治疗，加强抗感染力度，痰热清清热化痰等对症处理，并在抗生素应用前留取痰标本送病原学(细菌、真菌、结核)及抽取血培养检查。入院第2天，仍表现为意识模糊、反复高热、血压偏低，辅检：呼吸道感染IgM抗体检测副流感病毒IgM抗体(+)；G试验(-)，患者左肺大片高密度影，不排除不典型病原体感染，为明确肺部感染何种病原体，行气管镜检查、气管镜下吸痰+肺泡灌洗，与患者家属沟通签字同意后，将气管镜下黄色分泌物和支气管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid，BALF)行NGS检测；患者意识障碍，不能进食、水，予留置胃管处理。入院第3天，精神状态稍好转，可辨识家属，热势较前下降，补液后血压上升，仍不能进食、水，继予抗感染等对症处理。入院第5天，精神状态明显好转，可下床独立行走，体温、血压基本正常范围，痰找抗酸杆菌(-)、痰培养+药敏：生长酵母样菌；GM试验(-)；NGS结果显示：检出鹦鹉热衣原体(Total reads 2080)和咽峡炎链球菌(Total reads 365)，根据患者有鸟类及家禽密切接触史、典型的临床表现，及NGS检测出可信度高的Cps，查询相关书籍及文献提示莫西沙星针对Cps病原体具有较强的抗菌活性，患者症状、体征好转，且较四环素类抗生素有着副作用小的特点，故单用莫西沙星注射液抗感染治疗。入院第8天，患者呼吸道症状减轻，体温、血压正常范围，纳食、睡眠可，血培养+药敏未见异常；2020年9月30日复查胸部CT(图2)提示：左肺上叶片状密度影较2020年9月24日CT片有所吸收，考虑莫西沙星抗感染有效，查阅文献，由于鹦鹉热衣原体肺炎易复发，故抗感染疗程较长，疗程通常为14～21d。

图2 2020年9月30日胸部CT

入院第11天，患者神志清楚，精神可，咳嗽频次减少，少痰色白，体温、血压正常范围，病情稳定，继予莫西沙星抗感染治疗。入院第13天，复查血常规：WBC 3.1×109/L、N% 48.8%、L% 39.0%、M% 8.7%、N 1.5×109/L、L 1.2×109/L、Hb 81.0g/L、PLT 210×109/L；生化指标：ALB 22.5g/L、ALT 13U/L、AST 21U/L、Cr 43μmol/L、BUN 4.4mmol/L、K+3.5mmol/L、iCa 0.9mmol/L；呼吸道病原体检测：腺病毒IgM抗体呈弱阳性；粪常规未见异常。入院第16天，复查胸部CT(图3)：两肺感染，左肺上叶高密度影较前明显吸收；两肺胸腔积液较前片稍有吸收。

图3 2020年10月9日胸部CT

2 讨论

本例SCAP患者，入院时高烧，伴有意识障碍，血压、指脉氧及氧合指数偏低，影像学见左肺大片高密度影、右肺多发散在高密度影，经NGS检测证实病原菌为Cps。Cps为革兰阴性需氧细胞内寄生菌，拥有广泛的宿主谱，可寄生在400余种鸟类和包括人在内的近50种哺乳动物的组织、血液、粪便中，主要通过呼吸道和密切接触传播，人类主要通过气溶胶感染[2-3]。感染的主要危险因素为接触鸟类，尤其是鹦鹉，此外鸽子、鸭子、天鹅也是人类感染Cps的主要来源[4]。L Hogerwerf通过检索Medline和Embase数据库，发现以Cps为病原菌的CAP占所有CAP的1.03%[1]。而荷兰两家医院对147例CAP住院患者的痰液进行检测，结果发现Cps病原体占4.8%，实际发病率高于数据库报道的1%[5]。随着宠物喂养增多，要警惕Cps发病率的升高。本例患者养殖大量飞鸭，有鸟类及家禽密切接触史，且未做个人防护措施，可能吸入带有Cps的气溶胶，可初步考虑院外感染的Cps。

Cps感染典型的临床表现为流感样症状，如恶寒、高热、咳嗽、头痛、全身肌肉酸痛等，如并发全身症状，也可表现为贫血、胃肠道不适、意识障碍等，甚至危及生命，影像学表现为肺部浸润性病变。有研究报道NGS技术确诊为鹦鹉热衣原体重症肺炎的患者，均出现以上典型的临床症状[6-7]。因此，需要充分评估病情，并做好疾病预后的判断。对于有明确的家禽、鸟类接触史，典型的流感样症状，胸部影像学倾向于不典型病原体肺炎的患者，有条件行气管镜检查时，要尽早送BALF做NGS检测，明确病原体类型。

本例患者拟“SCAP”入院，病原体主要以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌、革兰阴性菌为主[8]。该患者胸部影像学表现为左肺大片高密度斑片影，右肺见多发斑片状高密度影，双侧胸腔积液，感染较重，不排除不典型病原体感染，故经验选择广谱的抗生素美罗培南联合针对不典型病原体效能强的莫西沙星，并完善痰涂片、痰培养等病原学检查。有研究报道，通过实验室常规病原学检查，仅能明确50%～60%的病因学诊断[9-10]。临床中不典型病原体发病率并不低，约占20%，其中Cps感染与军团菌感染在肺外表现、影像学特征等方面有很多类似之处，由于实验室检查病原学存在阳性率偏低可能，因此送检支气管深部分泌物做NGS检测显得尤为必要[11]。该例患者NGS结果提示Cps感染可信度高，美罗培南对Cps病原体作用不明显，且长期应用美罗培南可致耐药菌产生，予以停用。既往有病例报道[7]指出，可选用四环素类联合新氟喹诺酮类抗生素，或单用新氟喹诺酮类抗生素能够治疗Cps导致的重症肺炎，考虑患者应用美罗培南联合莫西沙星抗感染3d后，呼吸道及全身症状减轻，体温趋于正常，故选择单用莫西沙星继续抗感染治疗，体温正常未再反复，呼吸道及全身症状减轻，可下床活动。后复查感染指标下降，胸部CT提示两肺高密度影较前吸收明显，抗感染治疗有效。结合患者的流行病学、临床表现、实验室检查及影像学表现，以及NGS结果，从而明确诊断。

“窥一斑而知全豹”，对于SCAP，经验性抗感染方向正确，往往收效显著；当经验治疗效果较差时，明确病原体类型具有重要意义。NGS针对不典型病原体及罕见病原体检测不失为一种很好的方法。

(本文通信作者：刘芳)