张敏 陈恬 徐徐 王利 高源源

(成都上锦南府医院血液科，四川 成都 610000)

骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes,MDS)是源自造血干细胞的髓系克隆性疾病，其症状包括造血无效、顽固性贫血和急性髓细胞白血病(AML)的高风险[1]。巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia,MA)是脱氧核糖核酸(DNA)合成障碍引起的贫血，表现为贫血、舌炎、食欲不振及腹胀等症状[2]。两者在实验室指标上均表现为贫血和血小板减少，诊断容易混淆。但两者在治疗和预后上有显著差异，因此对MDS与MA进行鉴别诊断至关重要[3-4]。目前临床常采用骨髓细胞形态学表现进行鉴别诊断，为提高诊断价值，本研究在骨髓细胞形态学表现的基础上联合血液指标检查，取得了较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2020年7月我院收治的53例MDS(MDS组)和55例MA(MA组)患者为研究对象。纳入标准：①符合第四版《血液诊断及疗效标准(第4版)》中诊断标准[5]。②年龄40～80岁。③患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①心脑血管疾病。②合并恶性肿瘤。③依从性欠佳。同时选取同期于我院进行体检的40名健康者作为对照组。本研究经医院伦理委员会审核、批准。

1.2 方法

1.2.1 血清水平检测 对照组体检日，MDS组、MA组入院当天抽取外周静脉血3 mL,以2000 r/min离心5 min,分离血清，采用化学发光法测定血清铁蛋白(SF)、维生素B12，采用速率法测定乳酸脱氢酶(LDH)。

1.2.2 血涂片、骨髓涂片 对MDS组和MA组患者进行血涂片、骨髓涂片，血涂片和骨髓涂片采用瑞吉染色和普鲁士蓝染色进行铁染色。由两名实验室医生独立评估。骨髓涂片有核细胞500个，外周血有核细胞200个。高倍镜下计数细胞，油镜下观察细胞形态。并进一步评价单核细胞的红色、颗粒状和巨核细胞的异常程度>10%为病态造血存在。环形铁粒幼细胞为指在1/3细胞核周围至少有5个铁幼龄细胞的红细胞。

1.3 统计学分析 采用SPSS 20.0软件处理数据，计数资料以率(%)表示，行2检验，计量资料以均数±标准差s)表示，行单因素方差分析及LSD-t、F检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 MDS组：男33例，女20例，年龄40～80岁，平均年龄(48.26±5.33)岁。MA组：男31例，女24例，年龄40～78岁，平均年龄(47.82±5.29)岁。对照组：男23例，女17例，年龄40～80岁，平均年龄(48.35±5.36)岁。三组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 三组血清SF、LDH、维生素B12水平比较 MDS组血清SF、LDH、维生素B12水平均高于对照组(t=66.445、34.507、21.280,P均<0.05)；MA组血清SF、LDH水平均高于对照组(t=38.023、111.446,P均<0.05)，维生素B12低于对照组(t=46.679,P<0.05)；MDS组血清SF、维生素B12水平均高于MA组，LDH低于MA组(t=98.312,P<0.05)。见表1。

表1 三组血清SF、LDH、维生素B12水平比较Table 1 Comparison of serum SF,LDH and vitamin B12 levels in the three groups

2.3 MDS与MA两组外周血涂片结果比较 MDS组外周血涂片中原粒细胞检出率高于MA组，巨红细胞检出率低于MA组 (P<0.05)，两组幼粒细胞、幼红细胞、异性红细胞及假性Pelger异常粒细胞检出率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组外周血涂片结果比较[n(×10-2)]Table 2 Comparison of the results of peripheral blood smears between the two groups

2.4 MDS与MA两组骨髓涂片结果比较 MDS组骨髓细胞学形态中原始细胞≥5%、核浆发育不平衡、环状铁粒幼红细胞、小巨核细胞及单圆核巨核细胞检出率均高于MA组，巨幼变幼红细胞检出率低于MA组 (P<0.05)，见表3、4、5。

表3 骨髓粒系发育异常指标[n(×10-2)]Table 3 Indicators of abnormal myeloid dysplasia

3 讨论

MA是合成障碍致血细胞巨幼变，主要是由于体内缺乏维生素B12和/或叶酸所致。其特点是大红细胞性贫血，涉及粒系、红系和巨核系[6]。MDS起源于造血干细胞的异质性髓系克隆性疾病。主要表现为血细胞一、二或三系减少，也是大红血球性贫血[7]。然而仅从形态学上很难区分MA与MDS,从而延误其病情，因此对MDS和MA进行鉴别诊断具有重要意义。

表4 骨髓巨核系发育异常指标[n(×10-2)]Table 4 Developmental abnormality indexes of bone marrow megakaryocytes

表5 骨髓红系发育异常指标[n(×10-2)]Table 5 Bone marrow erythroid dysplasia indexes

LDH是一种在正常人血清中低表达的糖酵解酶，能反映富含LDH的细胞增殖和代谢的生物学特性；多存在于心肌、肾脏及骨骼肌中，与骨髓原位溶血及红细胞破坏增加有关，通常情况下，健康者血清LDH较低，当出现红细胞破坏，LDH可释放入血，致使致使LDH升高[8]。本研究结果显示，MDS组和MA组血清LDH水平高于对照组，MDS组LDH水平低于MA组，提示LDH水平在MA患者中呈高表达，分析其原因可能为：MA病理生理改变为无效性红细胞、粒细胞和血小板生成，加之巨幼细胞生存期较短，原位溶血后LDH增高。在MDS患者体内，幼稚细胞数量增加，且幼稚细胞的LDH含量高于正常细胞，导致MDS患者LDH活性增加。然而幼稚细胞增加不一定发生在MDS患者，因此LDH水平增高程度低于MA组[9-11]。SF是去铁蛋白和铁核心Fe3+形成的复合物，是铁的贮存形式，是判断机体是否缺铁或铁负荷过多的有效指标，在贫血中至关重要[12-13]。张克波等[14]研究显示，SF在鉴别恶性贫血、缺铁性贫血及巨幼红细胞贫血症中具有较高的诊断效能。本研究结果显示，MDS组和MA组血清SF高于对照组，且MDS组血清SF高于MA组，说明血清SF水平在MDS患者中呈高表达，进一步分析其原因可能为：由于MDS为恶性克隆性疾病，骨髓细胞增殖和铁利用的紊乱，加速了红细胞的增殖和破坏，致使肿瘤细胞铁蛋白合成增多，铁利用降低导致铁过载，从而导致MDS的血清SF水平较MA高；且致癌因子可影响铁代谢和骨髓无效造血细胞生成均可致使SF上升[15-17]。。维生素B12是诊断MA的重要指标，本研究显示，MA组维生素B12低于对照组，MDS组维生素B12高于对照组，与林小晶等[18]报道一致，说明MA患者以缺乏维生素B12为主，因此临床应对其水平进行检测，并进行针对性干预。

由于严重贫血，二者的幼红细胞易从血髓屏障逸出，骨髓中巨幼变红细胞脱核后形成巨红细胞，病变红细胞胞膜不稳定易被挤压破碎形成异形红细胞，故在MDS和MA中可检出红细胞[19-21]。而本研究发现，MDS组外周血涂片中检出原粒细胞检出率高于MA组，巨红细胞检出率低于MA组，提示原粒细胞和巨红细胞可作为MDS与MA鉴别的一项细胞学形态，且巨红细胞在MA中比MDS更加有意义。同时研究显示，在检出SF3B1基因时，环形铁粒幼细胞>5%，可诊断为MDS,且MA表现为“核幼浆老”，MDS表现为“核浆发育不平衡”状态。而本研究比较骨髓细胞形态学发现，MDS组外周血涂片中原粒细胞和巨红细胞检出率、骨髓细胞学形态中原始细胞≥5%、核浆发育不平衡、环状铁粒幼红细胞、小巨核细胞及单圆核巨核细胞检出率高于MA组，幼粒巨幼变细胞、巨幼变幼红细胞检出率低于MA组，提示MDS为环形铁粒幼细胞高特异性。这是由于MDS中常见颗粒状血浆发育不平衡，主要表现为细胞质特异性颗粒成熟，胞浆染色质疏松，核仁暴露，属于肿瘤细胞活动异常和细胞增殖异常，因此红系病态中MDS为环形铁粒幼细胞高特异性[20-23]。

4 结论

血清SF、LDH、维生素B12水平及骨髓细胞形态学表现可鉴别诊断MDS和MA,有利于对临床治疗提供参考选择。