孙忠源 刘会锋 邵雷朋 王献良

先天性食管闭锁(congenital esophageal atresia，CEA) 最常见的Gross分型为Ⅲ型，患儿因食管隔断，食管成为盲端，有呕吐、吐白沫或呛咳表现，严重可窒息，手术为治疗该病的有效方式[1]。临床以往多选择传统开胸手术治疗，切断食管篓、切除食管盲端，重建消化道连续，但开胸手术创伤较大且术中出血量多，患儿术后的疼痛应激重，不利于术后恢复[2]。胸腔镜手术是利用胸腔镜在微小切口下完成胸内的重建消化道连续，该术需切开的组织相对较少，切口相较于传统开胸手术小[3]，可能会减少患儿术中出血以及术后的疼痛应激。故本研究将探讨胸腔镜手术治疗Ⅲ型CEA患儿的效果，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准，患儿家属签订知情同意书。选取郑州儿童医院新生儿外科2017年7月至2020年7月87例Ⅲ型CEA患儿按入院顺序分为对照组43例和观察组44例。其中对照组男24例，女19例；出生日龄1～8 d，平均日龄(3.39±0.56)d；早产儿为19例(44.19%)；Gross分型：ⅢA型25例，ⅢB型18例。观察组男25例，女19例；出生日龄1～8 d，平均日龄(3.43±0.62)d；早产儿为20例(45.45%)；Gross分型：ⅢA型28例，ⅢB型16例。上述两组资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准 纳入标准：确诊Ⅲ型CEA[4]；机体可耐受手术治疗；无全身性感染。排除标准：合并其他器官畸形；肝、肾功能异常；合并代谢性疾病。

1.3 方法 对照组：采用传统开胸手术治疗。患儿全麻后取左侧90°卧位，将患儿肘关节固定在头架，于腋窝向下腋中线切8 cm长的切口，依次分离胸大肌和背阔肌，切开肋间肌，找到食管盲端后游离上段食管，找到食管闭合处，切断食管篓，切除食管盲端，再确认食管黏膜、食管外壁均为打开状态，使用可吸收线缝合食管端与切口。观察组：采用胸腔镜手术治疗。患儿全身麻醉后取左侧前倾卧位，右侧抬高30°，右上肢上抬固定，采用三孔操作法，在腋中线的4～7肋间、腋前线第4肋间、腋后线第5肋间穿刺置入Trocar后，建立气胸。于腋中线4～7肋间置入胸腔镜，游离食管，打开纵隔胸膜，从头端开始游离至气管连接处，切断食管篓，切除食管盲端，再确认食管黏膜、食管外壁均为打开状态，使用5～0#可吸收缝合线缝合食管断端，至食管近端向远端插入胃管进入胃底部，固定胃管，用可吸收线缝合切口。两组手术均由同一主刀医师执行，且均观察至术后3个月。

1.4 观察指标 ①围手术期质控指标：记录手术时间、术中出血量、呼吸机通气时间、术后引流管拔除时间以及术后进食时间。②胃肠激素水平：术前及术后第3天，采集患儿3 mL的空腹血，使用全自动生化分析仪(BIOBASE)检测患儿血清促胃动素(MTL)、胆囊收缩素(CCK)和促胃液素(GAS)水平。③疼痛应激反应：于术前及术后第3天，采集患儿3 mL 的空腹血，使用全自动生化分析仪(BIOBASE)测定血清一氧化氮(NO)、五羟色胺(5-HT)水平。

1.5 统计学方法 通过SPSS 20.0统计软件分析数据，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿围手术期质控指标比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量低于对照组，呼吸机通气时间、术后引流管拔除时间、术后进食时间均短于对照组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿围手术期质控指标比较(±s)

表1 两组患儿围手术期质控指标比较(±s)

组别 例数 手术时间(min) 术中出血量(mL) 呼吸机通气时间(d) 术后引流管拔除时间(d) 术后进食时间(d)对照组 43 130.35±8.61 35.16±4.05 3.76±0.62 12.85±1.26 8.75±1.34观察组 44 135.08±8.76 16.87±3.10 3.44±0.57 11.03±1.12 8.13±1.40 t值 2.540 23.686 2.505 7.115 2.110 P值 0.013 ＜0.001 0.014 ＜0.001 0.038

2.2 两组患儿胃肠激素水平比较 观察组术后3 d的MTL、CCK水平均高于对照组，GAS低于对照组(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患儿胃肠激素水平比较(±s) 单位：ng/L

表2 两组患儿胃肠激素水平比较(±s) 单位：ng/L

注：MTL＝促胃动素，CCK＝胆囊收缩素，GAS＝促胃液素；与同组术前比较，*P＜0.05。

?例数 MTL CCK GAS术前 术后3 d 术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 43 283.64±12.60 200.64±8.67* 149.67±6.74 108.62±5.37* 126.84±6.38 162.94±7.28*观察组 44 279.48±12.47 234.15±8.77* 150.32±6.80 120.75±5.84* 128.30±6.45 142.08±6.24*t值 1.548 －17.922 －0.448 －10.088 －1.061 14.335 P值 0.125 ＜0.001 0.655 ＜0.001 0.292 ＜0.001

2.3 两组患儿疼痛应激反应比较 观察组术后的NO、5-HT水平均低于对照组(P＜0.001)，见表3。

表3 两组患儿疼痛应激反应比较(±s)

表3 两组患儿疼痛应激反应比较(±s)

注：NO＝一氧化氮，5-HT＝五羟色胺；与同组术前比较，*P＜0.05。

?组别 例数 NO(μmmol/L) 5-HT(ng/L)术前 术后3 d 术前 术后3 d对照组 43 120.15±8.36 173.54±9.15* 156.80±6.74 186.46±8.43*观察组 44 121.38±8.41 162.84±9.07* 158.06±6.80 172.40±8.22*t值 －0.684 5.477 －0.868 7.874 P值 0.496 ＜0.001 0.388 ＜0.001

3 讨论

Ⅲ型CEA患儿的发病原因可能与遗传、环境致畸因子、血管发育不良等因素有关[5]，如不及时治疗，可危急患儿生命。临床以往选择的手术方式是传统开胸手术，需分离胸壁肌肉后进行切断食管篓、切除食管盲端来建立消化道连续，因该手术切口较大，导致疼痛应激反应严重，不利于胃肠功能恢复[6]。而胸腔镜手术是微创手术，近年来在临床上应用逐渐增多，其有创伤小，恢复快的优点，用于治疗Ⅲ型CEA患儿，可能会减少术中疼痛，减少疼痛应激。

观察组手术时间长于对照组，术中出血量低于对照组，呼吸机通气时间、术后引流管拔除时间、术后进食时间均短于对照组(P＜0.05)，说明胸腔镜手术治疗Ⅲ型CEA患儿的手术时间较长，但术中出血量较少，可促进患儿快速康复。胸腔镜手术的创口小，可减少组织的损伤、术中出血和术后疼痛，胸腔镜手术所需手术时间较长可能与手术操作空间有限以及手术操作医师的熟练程度有关[7]。因胸腔镜手术为微创手术，胸腔镜下的出血效果被放大，也可及时行止血操作，减少术中出血。该术可避免传统术式撑开肋间操作，减少对胸壁以及肋间神经等组织损伤[8]，可促进伤口恢复愈合，并减少呼吸机通气时间、引流管拔除时间、术后进食时间。

MTL、CCK水平升高反映胃肠道恢复，GAS升高可降低蛋白酶及脂肪酶的分泌。5-HT、血清NO水平越高，反映疼痛导致的应激越重[9]。本研究中，观察组术后3 d的MTL、CCK水平均高于对照组，GAS低于对照组(P＜0.001)，血清NO、5-HT水平均低于对照组(P＜0.001)，说明胸腔镜手术可减少Ⅲ型CEA患儿术后的疼痛应激，并减少对胃肠功能的影响。因传统开胸手术手术的切口在8 cm左右，胸壁组织创伤大，且需强行撑开肋间，导致术后疼痛明显，疼痛会带来应激反应，影响胃肠功能。而胸腔镜手术可保留胸廓的完整性，减少软组织、肌肉神经的损伤所致的疼痛，抑制下丘脑-自主神经系统轴释放CRH，同时抑制大脑前皮层和边缘系统的异常激活，进而降低炎症反应和释放疼痛介质，可降低胃肠黏膜的通透性，并改善胃肠激素释放。此外，胸腔镜手术可在腔镜下精准吻合食管，实现食管重建，患儿在术后恢复正常进食后，机体亦可调控自主神经反馈机制[10]，进而改善胃肠道激素水平。

综上所述，胸腔镜手术治疗Ⅲ型CEA患儿所需手术时间较长，但其可通过减少手术时组织损伤，而减少术中出血量和术后的疼痛应激，改善胃肠功能，促进患儿术后恢复。本研究不足之处在于：未对比两种术式引起的应激反应导致的炎症因子水平变化，且本研究纳入的样本量较少，研究结果会出现一定偏倚，在以后的研究中可补充炎症水平以及加大纳入的样本量。