宋剑英 陈俊 史晓丽

瘫痪患者并发下肢深静脉血栓(DVT)发病率高[1]，轻者影响生存质量，重者血栓脱落导致肺栓塞，为社会和家庭带来极大的负担，所以开展DVT的临床防治工作具有较好的社会价值和临床意义。下肢深静脉压力由上到下逐渐增大，而间歇性充气泵压迫治疗通过消除压力从而达到治疗效果，但研究表明，单纯实施间歇性充气泵压迫疗法预防下肢深静脉血栓形成作用局限[2]。热敏灸是利用艾条被点燃时散发出的艾条悬灸热敏穴位，激发经气传感以及热敏灸感，达到治疗目的的一种新疗法[3]。由于瘫痪患者的特殊性，易出现患侧肢体神经传导敏感性降低，传统艾灸疗法难以激发经气传感，影响临床疗效[4]。所以探索以“热敏化腧穴”为载体的热敏灸疗法预防瘫痪并发DVT的形成，具有临床现实意义。因此本研究采用随机对照的方法，观察热敏灸疗法预防瘫痪患者并发DVT形成的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察病例148例，来源于2019年1月至2020年12月成都中医药大学附属医院、新津县中医医院、眉山市中医医院三家临床研究中心，经头颅CT或核磁共振确诊“脑卒中”，将符合纳入标准及排除标准的研究对象进行编号，并通过SPSS 21.0生成的随机数，将研究对象随机分为治疗组和对照组，各74例。治疗组脱落6例(因个人原因主动退出)，其中男45例，女23例；年龄57～81岁，平均年龄(67.41±6.79)岁；病程1～21个月，平均病程(15.77±7.37)个月；缺血性脑卒中患者40例，出血性脑卒中患者28例。对照组脱落4例(自动退出)，其中男46例，女24例；年龄57～81岁，平均年龄(68.81±7.31)岁；病程1～20个月，平均病程(14.68±6.98)个月；缺血性脑卒中患者38例，出血性脑卒中患者32例，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 诊断标准 中医诊断标准：国家中医药管理局急症协作组拟定的《中风病诊断与疗效评定标准》。西医诊断标准：全国第四次脑血管病学术会议修订的《各类脑血管病疾病诊断要点》[5]。

1.3 选取标准 纳入标准：符合脑卒中中医和西医的诊断标准；年龄55～85岁；存在肢体功能障碍，并且肌力评估3级以下；需要卧床者；经成都中医药大学附属医院“住院患者静脉血栓栓塞症的风险评估表(基于Caprini模型)”评估符合瘫痪并发下肢静脉血栓高危风险人群；干预前双下肢经彩色多普勒超声检查无深静脉血栓；患者知情同意，自愿参与研究。同时符合上述7项者，方可纳入本实验。排除标准：患者局部存在影响腿套使用以及热敏灸疗法操作的病理因素，如皮肤烧伤，双下肢新发骨折，压力性损伤，皮炎等；双下肢动静脉病变；合并有心脏、大脑、肾脏等重要器官严重病变；中途不配合治疗且退出者；存在严重认知功能障碍；正在参与影响本研究结果的其他研究者。符合上述排除标准任意一项者，皆不能纳入本实验。

1.4 治疗方法 两组均给予常规DVT预防性措施：静脉血栓的相关内容健康指导；鼓励患者参加早期功能恢复锻炼与活动，练习深呼吸和咳嗽等增强肺功能，预防肺部感染；指导患者养成良好生活习惯，摒弃不良生活方式，如戒烟酒，控制体质量等；抬高患肢，适时补液等。

1.4.1 对照组 采用间歇性充气泵压迫疗法。规范地将患者下肢用压力腿套包裹，套管与主机腿套连接稳妥，连接电源，机器显示屏显示压力数值。设定值压力范围为40～45 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，按照从下至上的顺序循序渐进充气对下肢加压，首先缓慢向脚踝部位充气，充气完毕后压力达设定值即保持固定，逐次由下至上经小腿和大腿。腿套的挤压使得血液逐渐流出下肢，接着腿套的3个部位一起放出气体，血液则回流入下肢。每次使用30 min，1次/d，共治疗10 d。

1.4.2 治疗组 采用热敏灸联合间歇性充气泵压迫疗法。①热敏腧穴探查：使用精艾绒制成的艾条，选择研究对象双下肢高发热敏穴区域(如足三里、风市、血海、太冲、气冲、悬钟、丰隆、承山、阳陵泉、涌泉等穴)，在皮肤3 cm远处进行温和灸，当患者感到透热、传热、扩热或非热觉中的一种及以上时，则视为出现腧穴热敏的现象，以此确定热敏腧穴。重复以上方法，探查到所有的热敏腧穴为止。②热敏腧穴悬灸治疗：在上述热敏最强腧穴上进行艾条温和悬灸，1次/d，温和灸时间以热敏灸感消失为止，时间长短不一，可数分钟至2 h，共治疗20 d。③间歇性充气泵压迫疗法同对照组。

1.5 观察指标 ①静脉血栓峰值速度：采用彩色多普勒超声于干预前1 d、干预后10 d检测。②血栓形成情况：每天观察患者下肢的疼痛情况、皮肤肿胀程度、皮肤颜色变化等。患者下肢肿胀程度：测量双侧小腿上缘治疗前后周径差值；小腿疼痛评分：采用视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)，0分为无痛，1～3分轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛；观察皮肤颜色变化情况，深静脉血栓发生情况。

1.6 统计学方法 运用SPSS 22.0进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，用卡方检验，P＜0.05说明差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者静脉血流峰值速度比较 两组患者静脉血流峰值速度比较，治疗前经两独立样本t检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间平衡，具有可比性；治疗后经两独立样本t检验，差异具有高度统计学意义(P＜0.001)。治疗组、对照组在治疗前后分别经配对样本t检验，差异具有高度统计学意义(P＜0.001)，见表1。

表1 两组患者静脉血流峰值速度比较(±s) 单位：mm/s

表1 两组患者静脉血流峰值速度比较(±s) 单位：mm/s

组别 例数 治疗前 治疗后 t配对值 P值治疗组 68 120.47±5.69 144.25±6.67 －19.050 ＜0.001对照组 70 119.64±6.63 134.37±7.12 －13.124 ＜0.001 t值 0.825 8.406 P值 0.411 ＜0.001

2.2 两组患者血栓形成情况比较

2.2.1 两组患者内踝上缘周径比较 两组患者内踝上缘周径比较，治疗前经两独立样本t检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间平衡，具有可比性；治疗后经两独立样本t检验，差异具有高度统计学意义(P＜0.001)。治疗组、对照组在治疗前后分别经配对样本t检验，差异具有高度统计学意义(P＜0.001)，见表2。

表2 两组患者内踝上缘周径比较(±s) 单位：cm

表2 两组患者内踝上缘周径比较(±s) 单位：cm

组别 例数 治疗前 治疗后 t配对值 P值治疗组 68 29.86±3.02 26.60±1.55 17.165 ＜0.001对照组 70 29.65±2.52 28.04±1.95 18.037 ＜0.001 t值 －0.473 －4.794 P值 0.637 ＜0.001

2.2.2 两组患者皮肤颜色变化情况、深静脉血栓发生情况比较 两组患者治疗前皮肤颜色改变、深静脉血栓发生情况经卡方检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间平衡，具有可比性；治疗后皮肤颜色变化、深静脉血栓发生情况经卡方检验，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者皮肤颜色改变、深静脉血栓发生情况比较[n(%)]

2.2.3 两组患者小腿疼痛VAS评分比较 两组患者小腿疼痛VAS评分比较，治疗前经两独立样本t检验，差异无统计学意义(P＞0.05)，组间平衡，具有可比性；治疗后经两独立样本t检验，差异具有高度统计学意义(P＜0.001)。治疗组、对照组在治疗前后分别经配对样本t检验，差异具有高度统计学意义(P＜0.001)，见表4。

表4 两组患者小腿疼痛VAS 评分比较(±s) 单位：分

表4 两组患者小腿疼痛VAS 评分比较(±s) 单位：分

注：VAS＝视觉模拟量表。

组别 例数 治疗前 治疗后 t配对值 P值治疗组 68 5.28±1.93 2.85±1.08 19.177 ＜0.001对照组 70 4.95±1.77 3.83±1.51 17.512 ＜0.001 t值 1.110 －4.345 P值 0.269 ＜0.001

3 讨论

瘫痪患者合并DVT发病率高，国外文献[6-9]报道在脑卒中患者中DVT发生率为2%～20%。DVT中医学属于“脉痹”范畴，“气虚血瘀”是中医理论对深静脉血栓形成的良好诠释。传统艾灸作为中医药传统外治疗法，可益气活血、化瘀通络，研究显示，艾灸预防下肢深静脉血栓效果达90%[10-12]，同时，现代医学研究显示[13]艾灸可纠正炎症时自由基代谢的紊乱，抑制炎症反应，降低凝血因子的释放，临床显示艾灸预防下肢深静脉血栓的形成疗效确切，但是缺乏科学严谨的循证医学研究。

人体的腧穴有静息态和敏化态两种状态[14]，敏化态的腧穴对外界相关刺激呈现“小刺激大反应”，容易激发经气、发动感传、令热感渗透远传，达到“气至病所”的效果。热敏灸疗法基于腧穴的热敏化性质，使艾灸的作用发挥到最佳。热敏灸能有效激发循经感传，提高疗效[15]。刘春花等[16]观察到热敏灸治疗脑卒中取得满意的临床疗效；本研究正是采用热敏灸疗法，激发经络感传，促使经气运行，使气至病所，实现“气至而有效，效之信，若风之吹云，明乎若见苍天”；温经通络，化瘀散结，达到通而不痛。此法既不用针也不用药，且无毒副反应，疗程短，疗效快，大大提高临床疗效[17-19]。

患者瘫痪的程度越重，下肢DVT形成的可能越大[20-22]，其机制可能与肢体活动功能障碍，活动量减少，肌力、肌张力减退，小腿肌肉“泵”作用减弱，血流缓慢，导致血流淤滞，静脉扩张，刺激炎性因子过度释放；血小板聚集，血细胞及纤维蛋白沉积，增加凝血因子的释放，导致血液处于高凝状态，进一步形成深静脉血栓。此外，本研究发现治疗组与对照组静脉血流峰值速度较干预前均有增加，且两组差异有统计学意义，分析可知，间歇性充气泵压迫疗法通过压力循环作用在患者肢体上，增加血流速度，使过量的组织液与细胞液回流，改善静脉淤滞状态，可预防血栓形成。加之热敏灸疗法具有温热效应，可改善患者肢体血流情况，加快血液循环，从而降低血栓形成的出现。

本研究立足于深静脉血栓形成原理，采用热敏灸疗法改善血流动力学，加速下肢静脉血流速度，从而促进下肢血液循环，减轻组织水肿，降低患肢的疼痛，预防凝血因子的聚集以及对血管内膜的黏附，改善血液的高凝状态，降低深静脉血栓的发生。本研究观察对象为瘫痪患者，具有形成DVT的危险因素，所以必须要采取预防措施。本研究中经过热敏灸干预后的治疗组，内踝上缘周径、皮肤颜色改变以及小腿VAS评分显著低于对照组，深静脉血栓形成比率为2.7%显著低于对照组的12.2%，两组比较差异有统计学意义，表明热敏灸在脑卒中后瘫痪患者预防静脉血栓的发生方面具有明显效果，而且操作简便，使用安全，无副反应，无社会风险和技术风险，充分发挥中医特色，值得临床进一步推广。