王灿 姜方 何寅钊

新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)低出生体质量儿因长常因神经系统发育延迟，吸吮、吞咽反射等发育不完善，进而导致摄食能力不足，增加经口喂养难度[1]。临床针对这一问题常在婴儿体位评估工具 (the infant position assessment tool，IPAT)指导下鸟巢体位进行支持，以保持良好的屈曲位，促进下颌肌肉群发育，强化吸吮和吞咽能力。但由于早产儿经口喂养渠道为复杂的行为整合活动，单纯予以上述干预不利于口腔反射运动建立，进而可能会延缓其生长发育[2]。SandraFucile口腔按摩是以按摩的方式刺激口咽部肌肉群收缩和舒张，强化口腔组织感觉和知觉能力，其用于低出生体质量儿中值得研究。故本研究将对此展开探讨，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患儿家属同意且医院伦理委员会批准选取郑州大学第三附属医院NICU 2017年7月至2019年7月收治的127例低出生体质量早产儿，按照随机数字表分为对照组63例和观察组64例。对照组男38例，女25例；胎龄28～34周，平均胎龄(31.26±1.02)周；出生体质量(1 323.58±123.57)g；分娩方式：顺产20例，剖宫产43例。观察组男40例，女24例；胎龄28～34周，平均胎龄(31.18±1.05)周；出生体质量(1 356.42±121.22)g；分娩方式：顺产22例，剖宫产42例。上述资料两组患儿对比，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 选取标准 纳入标准：符合中低出生体质量儿诊断标准[3]；胎龄34周以内，体质量1 500 g以内；NICU住院时间14 d以上；生命体征稳定者。排除标准：先天性胃肠道畸形者；合并呕吐或胃液吸入者；出生时重度窒息者。

1.3 方法 两组均密切监护生命体征变化等，予以常规营养支持，每天经鼻饲喂养120～150 mL/kg奶量，喂养间隔时间为1 h左右，根据体质量调整喂养时间和喂养量。对照组给予IPAT指导下鸟巢体位支持。鸟巢体位：在IPAT指导下调整患儿肩部，保持伸展，手碰触到脸颊；分别以自然柔软弯曲的方式对准髋部、膝盖、脚踝及脚部，头、颈部中立，头略向前弯曲10°。根据患儿体位情况对上述肢体体位状态进行评分，总分12分，若小于10分者需重新摆放体位，每次交接班时由两名护士对所有患儿进行IPAT评分，确保患儿身体各部位接近理想体位。观察组在对照组基础上增加SandraFucile口腔按摩干预：在喂奶前15～30 min进行。口腔外部训练：按摩面颊、上唇、下唇，持续5 min；口腔内部训练：对上下牙龈、面颊内侧、舌侧、舌中部等部位持续按摩7 min；非营养性吸吮：将无孔安抚奶嘴放置口中，并让患儿吸吮，持续3 min。上述干预方案1次/d。两组均连续干预2周，随访观察6个月，无1例失访。

1.4 观察指标和评价标准 ①NICU相关质控指标：胃管留置、全肠内营养、呼吸机使用时间及NICU住院天数。②吸吮功能：采用非营养性吸吮系统评分(NNS)评价干预前、干预后7、10及14 d吸吮功能，总分86分，分高则说明吸吮功能佳。③喂养状态：记录干预期间经口喂养表现和喂养进程。④神经功能发育情况：随访6个月，采用婴儿神经系统国际测验量表(Infanib)[4]对出院3、6月龄进行早期神经功能发育正常比例评价，其中3月龄(共15条目，48分及以下为异常；49～65分为过渡；66分及以上为正常)；6月龄(共18条目，54分及以下为异常；55～71分为过渡；72及分以上为正常)。

1.5 统计学方法 数据录入SPSS 22.1软件中分析，计数资料用率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；计量资料用均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿NICU相关质控指标比较 观察组干预后胃管留置、全肠内营养、呼吸机使用时间及NICU住院时间较对照组短(P＜0.001)，见表1。

表1 两组患儿NICU相关质控指标比较(±s)

表1 两组患儿NICU相关质控指标比较(±s)

注：NICU＝新生儿重症监护病房。

?组别 例数 胃管留置时间(d) 全肠内营养时间(d) 呼吸机使用时间(h) NICU住院时间(月)观察组 64 29.98±5.69 26.56±4.23 635.23±10.21 2.36±0.21对照组 63 35.24±6.21 30.29±2.57 729.35±14.45 2.85±0.33 t值 4.978 6.016 42.333 9.966 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患儿吸吮功能评分比较 观察组干预7、10、14 d吸吮功能评分均较对照组高(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患儿吸吮功能评分比较(±s) 单位：分

表2 两组患儿吸吮功能评分比较(±s) 单位：分

?组别 例数 干预前 干预7 d 干预10 d 干预14 d观察组 64 32.36±4.23 37.86±6.42 52.42±6.42 72.58±8.48对照组 63 32.48±4.24 34.26±5.86 47.33±5.75 65.45±7.52 t值 0.160 3.299 4.704 5.713 P值 0.873 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患儿喂养状态比较 观察组开始经口喂养胎龄和完全经口喂养胎龄较对照组小，开始经口喂养效率和完全经口喂养效率较对照组快(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患儿喂养状态比较(±s)

表3 两组患儿喂养状态比较(±s)

?组别 例数 喂养进程(周) 经口喂养表现(mL/min)开始经口喂养胎龄 完全经口喂养胎龄 开始经口喂养效率 完全经口喂养效率观察组 64 32.15±0.63 33.26±0.82 5.32±1.58 13.23±3.24对照组 63 33.24±0.84 35.89±1.57 4.78±1.21 9.56±2.87 t值 8.263 11.805 2.164 6.753 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.033 ＜0.001

2.4 两组患儿神经功能发育情况比较 观察组3、6月龄Infanib评估正常比例优于对照组(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患儿神经功能发育情况比较[n(%)]

3 讨论

早期建立安全有效的完全经口喂养能力是低出生体质量早产儿出NICU的重要参考指标。以往临床认为除常规营养支持外，体位管理为早产儿发育过程中的重要组成部分，IPAT指导下鸟巢体位是以IPAT为指导工具，以鸟巢形式将患儿围拢并予以合理摆位支持，以避免头颈过伸，促进相关肌肉正常发育，提高吞咽协调能力的同时减少胃残余量，增加奶量，促进体质量增加[5]。但单纯采用该方案无法有效训练患儿口腔反射运动，甚至会影响其喂养状态，延缓体质量增加。SandraFucile口腔按摩是以12 min口腔内外部刺激和3 min非营养性吸吮为一体的口腔运动方案，通过对口腔及口周组织进行按摩，促进相关神经系统兴奋性提高，重组神经突触间化学活动功能，以提高吞咽反射灵敏性，非营养学吸吮能通过增加吸吮压力，增加胃肠激素分泌，促进口腔进食功能成熟，改善喂养状态。

本研究中，观察组干预后胃管留置、全肠内营养、呼吸机使用时间及NICU住院天数较对照组短。IPAT指导下鸟巢体位，以头颈部中立，头略向前弯曲10°的体位干预，能有效避免头颈过伸，提高合适的支撑，减少胃残余量[6]。与此同时进行口腔运动SandraFucile口腔按摩对口腔周围及内部进行按摩，刺激口腔迷走神经兴奋性提高，进而利于口腔、咀嚼肌、舌部等相关肌群收缩性、强度和定向发射能力增加[7]，促进胃内各种消耗吸收，以缩短胃管留置时间，加快从鼻饲向瓶喂过渡，缩短全肠内营养时间，同时能通过增加对口腔肌肉骨骼系统感觉输入，建立成熟的吸吮模式，协调呼吸和吞咽过程，缩短呼吸机使用时间，促进早日出院。

吸吮功能是开始经口喂养向完全经口喂养的基础，本研究中，观察组干预7 d、10 d、14 d吸吮功能评分均较对照组高，且开始经口喂养和完全经口喂养胎龄较对照组小、开始经口喂养和完全经口喂养效率较对照组快。IPAT指导下鸟巢体位能规范患儿最佳体位摆放，通过发育支持定位，避免生理和神经系统发育异常[8]；结合SandraFucile口腔按摩通过对嘴唇、下巴、舌头、咽喉部等口腔内外部进行刺激，减少口腔肌肉的高敏感性，增加口腔肌肉骨骼系统感觉输入，提高口腔动作和力量范围。同时通过非营养性吸吮，刺激神经肌肉系统相互协调，促进营养性口腔吮吸模式建立，改善吸吮功能，协调吸吮-吞咽-呼吸能力，进而改善喂养状态[9]。

神经功能发育情况是评价低出生体质量早产儿生长发育的重要指标。本研究中，观察组3、6月龄Infanib评估正常比例优于对照组。SandraFucile口腔按摩能通过对口腔内部和外部组织进行按摩、刺激，促使神经突触化学活动活跃度增加，增强咀嚼肌、舌肌等自主活动，进而提高3、6月龄Infanib评估正常比例。同时能强化口咽部肌肉群进行收缩和舒张运动，增加口腔肌力和活动度，促提高经口喂养效率，进而保证营养素的吸收，对神经发育同样具有促进作用[10]。

综上所述，SandraFucile口腔按摩联合IPAT指导下鸟巢体位可通过刺激NICU低出生体质量早产儿口腔运动，提高吸吮功能，缩短全肠内营养，呼吸机使用时间，改善喂养状态，促进神经功能发育。因体质量的增加也是低出生体质量早产儿干预的重点，尚未对此展开探讨，且研究样本量相对较少，可能导致研究结果出现偏倚，今后将弥补上述不足展开讨论。