黄文娣，金怡，姜璐璐，梁梦婕，朱建菲

(1.温岭市第一人民医院超声科，温岭 317500；2.台州市妇女儿童医院超声科，台州 318000)

不孕症是育龄期女性常见疾病之一，是指无避孕条件下性生活12个月以上而未受孕者。近几年，随着环境因素的变化，不孕症的发病率呈明显递增趋势。造成女性不孕的因素复杂多样[1]，其中输卵管因素是最常见的致病原因之一[2]，约占不孕女性的20%，因此对于输卵管通畅性的准确评估在临床诊疗中具有重要作用。早期对输卵管是否通畅的评估常选用子宫输卵管造影(hysterosalpingography，HSG)技术，随着影像学技术的发展，经阴道四维子宫输卵管超声造影(Transvaginal four-dimensional hysterosalpingography，TVS 4D-HyCoSy)已逐渐广泛用于输卵管通畅、积水情况的评估，TVS 4D-HyCoSy对输卵管性不孕的检出率与腹腔镜下美兰通液术(金标准)比较，准确程度可高达90%[3]，但存在一定的误诊和漏诊，其中最重要且常见的原因就是造影剂逆流(造影剂经异常途径进入子宫肌层或宫旁静脉丛的一种现象)。TVS 4D-HyCoSy与HSG均会发生造影剂逆流，常导致声像图杂乱，无法分清宫腔、输卵管的结构及走行，造成假阳性的结果，由于无法正确评估输卵管通畅程度，易导致二次重复检查，增加了患者的精神和经济压力。本研究通过分析影响TVS 4D-HyCoSy逆流的因素，总结图像特征，旨在减少TVS 4D-HyCoSy检查时造影剂逆流现象的发生，并提高图像识别和分析能力，为临床处理提供参考。

资料和方法

一、研究对象

收集2019年5月至2020年7月在温岭市第一人民医院超声科行TVS 4D-HyCoSy检查的不孕症患者206例为研究对象。

纳入标准：配偶性功能及精子活动度正常；性生活正常且不孕时间>1年，疑有输卵管不畅或阻塞；月经干净后3～7 d，期间无性生活。

排除标准：有造影剂过敏史；合并存在妇科急性炎症及子宫出血性疾病、先天性子宫畸形、子宫或附件区恶性肿瘤者；合并严重心、肺疾病且不能经受检查者。

本研究经我院伦理委员会审批同意。各受试对象均充分知情并签属知情同意书，术后8个月随访。

二、研究方法

1.仪器及造影剂：使用美国GE voluson E10超声诊断仪，配置4D专业成像软件包及编码造影成像技术，选取RIC5-9-D腔内容积探头，中心频率5.0～9.0 MHz，机械指数0.14，容积框角度179°、容积角120°。六氟化硫冻干粉(SonoVue，Bracco，意大利)作为声学造影剂，取1瓶SonoVue向其内注入5 ml生理盐水配成混悬液备用，使用时再取2 ml混悬液加入生理盐水均匀稀释到20 ml。

2.造影检查：患者排空膀胱，取截石位平躺。常规二维经阴道超声对受试者子宫、卵巢、有无盆腔积液及子宫畸形等进行检查，并记录子宫内膜厚度。严密消毒、铺孔巾，放置一次性窥阴器，将12号Foley’s导管置入宫腔，向导管内注入2 ml生理盐水使球囊扩张，固定于宫腔内，再注入5 ml生理盐水观察有无宫腔粘连或占位，判断宫腔压力。造影前行三维超声确定初始图像，使得子宫腔、双侧宫角及双侧卵巢在同一水平，保持腔内探头不动，选取容积框后选择Contrast条件，开启四维模式，同时立即嘱助手以恒定速度缓慢向宫腔内注入造影剂，采集动态容积数据，通过A平面二维条件下顺着输卵管走行记录造影剂流动情况，以及输卵管伞端是否有溢出，卵巢及盆腔周围造影剂弥散情况，同时观察子宫肌层、宫旁静脉丛及髂血管内是否有出现逆流，采集、存储图像，记录逆流图像特征、类型以及造影过程中的推药压力等。当检查者注入10 ml造影剂后阻力感增大时，为推药压力增高。

3.造影剂逆流诊断标准[4]：(1)子宫肌层逆流：子宫的肌层内可出现逆流的造影剂高回声局限性或弥漫性分布，呈“云雾状”或形态不规则的团块状。(2)宫旁静脉丛逆流：子宫及输卵管旁能见到逆流的造影剂高回声出现于宫旁静脉丛，呈“树枝状”或“蚯蚓状”向下延伸，部分可汇至髂血管，可见髂血管内呈高回声。

4.观察分析：患者一般资料，包括年龄、不孕年限、不孕类型等；输卵管状况及造影剂逆流发生率；造影剂逆流的单因素及多因素分析。

三、统计学分析

结 果

一、受试者的一般情况

纳入研究的206例患者年龄20～44岁，平均年龄(28.2±5.2)岁；不孕年限1～12年，平均(3.8±2.6)年。其中原发性不孕患者94例，继发性不孕患者112例。

二、TVS 4D-HyCoSy中输卵管通畅情况以及造影剂逆流的发生率

206例不孕症患者均成功实施了TVS 4D-HyCoSy检查，88例(42.72%)存在造影剂逆流。存在造影剂逆流的患者中，59例(67.05%)表现为肌层为主的造影剂逆流(可伴有少量宫旁静脉丛逆流)，29例(32.95%)表现为宫旁静脉丛为主的造影剂逆流(可伴有少量肌层逆流)。

发生造影剂逆流的患者中，双侧输卵管通畅者9例(10.23%)，一侧通畅一侧堵塞者10例(11.36%)，一侧通畅一侧通而不畅者6例(6.82%)，一侧阻塞一侧通而不畅者12例(13.64%)，双侧通而不畅者10例(11.36%)，双侧阻塞者41例(46.59%)。部分患者的TVS 4D-HyCoSy造影结果如图1示。

A：正常双侧输卵管通畅，无逆流；B：宫旁静脉丛逆流，左侧输卵管可见；C：宫底肌层少量逆流；D：宫旁静脉丛逆流，左侧输卵管不易辨别图1 部分患者的TVS 4D-HyCoSy造影影像

三、造影剂逆流的相关单因素分析

纳入研究的206例患者中存在造影剂逆流者88例(逆流组)，无逆流的118例(无逆流组)。经χ2检验显示，造影剂逆流的发生受到受试者不孕类型、宫腔粘连与否、子宫内膜厚度、输卵管通畅度，以及检查时机、推药压力、插管深度的影响。其中，继发性不孕者的逆流比例显著高于原发性不孕者(P<0.01)；患有宫腔粘连患者较无宫腔粘连者逆流比例显著升高(P<0.05)；子宫内膜厚度<6 mm者较内膜厚度≥6 mm者逆流比例显著升高(P<0.01)；经期后3～4 d检查者较经期后5 d以后检查者逆流比例显著升高(P<0.01)；双侧输卵管通畅者的逆流比例最低，其余非双侧通畅者均易产生不同程度逆流，组间比较有显著性差异(P<0.05)，单侧或双侧输卵管不通者逆流发生比例是双侧输卵管通畅者的8.78倍(P<0.01)；推药压力高者较推药压力低者逆流发生比例显著升高(P<0.01)；插管位于宫底者较插管位于宫腔者逆流发生比例亦显著升高(P<0.01)。而造影剂逆流的发生受年龄、不孕年限、盆腔炎症、宫腔手术史的影响不大(P>0.05)。无逆流组和逆流组患者在各不同因素中的分布详见表1。

表1 造影剂逆流的单因素分析[n(%)]

四、造影剂逆流的多因素回归分析

多因素Logistic回归分析显示，继发性不孕(B=0.99，P=0.002)、内膜厚度<6 mm(B=-1.37，P=0.000)、月经后3～4 d进行造影检查(B=-0.83，P=0.015)、非双侧输卵管通畅(B=1.69，P=0.000)、插管位于宫底(B=0.91，P=0.008)、推药压力(B=0.72，P=0.024)为TVS 4D-HyCoSy造影剂逆流发生的独立危险因素。其中非双侧输卵管通畅的OR值最大，为5.42(表2)。

表2 造影剂逆流的多因素Logistic回归分析

讨 论

随着生活节奏及环境的改变，不孕症的发病率逐年增加。在不孕症的所有致病因素中输卵管的通畅程度占重要部分，约20%～30%的不孕症患者伴有输卵管堵塞及不畅[5]。因此尽早对输卵管病变进行精准判断，是临床诊疗不孕症的关键[6-7]。以往对于输卵管通畅程度的常见辅助检查技术为HSG，但HSG检查具有电离辐射，且对碘过敏的患者不能应用该检查。随着新型超声及超声造影技术的发展，TVS 4D-HyCoSy逐渐得到广泛引用，其除了具有传统超声无辐射、便捷、可重复性强等优点，同时以三维超声为基础添加了时间维度等参数，不但能多角度、全面、立体、实时的对输卵管全程形态进行追踪，还可以通过图像重构、回放等对输卵管造影剂弥散程度进行准确评估[8]。然而，在检查过程中仍发现TVS 4D-HyCoSy造影剂出现在宫腔及输卵管以外的部位，从而影响图像质量及输卵管通畅程度的判断，造成假阳性。因此，对于影响TVS 4D-HyCoSy逆流相关因素的分析，有利于减少逆流的发生，从而对不孕症病因的诊断及后续治疗方案的选择提供准确依据。

造影剂逆流声像图表现为造影剂注入子宫腔后通过其他路径进入子宫肌层、子宫旁血管、淋巴等，宫旁可出现云雾状、树枝状等影像。本研究发现当宫旁静脉丛出现逆流时，同时可伴有不同程度的肌层逆流；而发生肌层逆流时，研究中同样能看到子宫旁静脉丛或组织间隙也存在逆流的造影剂回声。虽然TVS 4D-HyCoSy可以逐帧回放容积图像显示造影全过程，并追踪输卵管走行，但逆流的发生也容易干扰操作者的分析判断，给诊断带来困难，因此需要仔细鉴别正常输卵管和造影剂逆流的声像图特征，做出相应诊断。当发生肌层逆流时，声像图显示正常子宫腔周围出现不规整云雾状强回声由内膜侧流向浆膜侧，宫腔外侧出现表面不光整的团块状强回声，较易与输卵管全程影像的显示区分。当子宫肌层逆流局限于宫角附近时，容易与输卵管间质部影像混淆，但仍能通过输卵管中远段显影剂的显现进行观察。宫旁静脉丛出现造影剂逆流时，不易与子宫周围静脉以及显影的输卵管相分辨，但宫旁静脉丛逆流征象通常早于输卵管全程显影，且造影剂不会包绕在卵巢和子宫旁，而是表现为造影剂呈条网状向下走行，不流入患者盆腔，部分患者可在患侧髂血管内出现中高回声的造影剂显像[9]。

研究报道，TVS 4D-HyCoSy造影剂逆流比例为13.01%～41.30%[10]，本研究中造影剂逆流比例为42.72%，略高于以往文献报道。本研究结果显示TVS 4D-HyCoSy中造影剂逆流的发生与诸多因素有关，其中继发性不孕、内膜厚度<6 mm、月经后3～4 d进行造影检查、输卵管通畅性、插管位置、推药压力为独立影响因素，与国内龙思宇等[11]的研究结果相似。由于在卵泡早期(月经干净后第3～5天，内膜厚度<6 mm)内膜创面未完全修复以及子宫内膜通透性增加有关，造影剂易进入肌层及输卵管周围血管，发生逆流，因此部分学者建议TVS 4D-HyCoSy检查应尽量在月经结束后10 d内进行[12]，在卵泡中期(月经结束后的5～10 d，内膜厚度≥6 mm)行TVS 4D-HyCoSy检查能减少造影剂逆流的发生，尤其对月经时间长、内膜修复慢的患者，此时内膜受损恢复完全且内膜的渗透性较低，可以减少造影剂逆流的发生[13]。本研究中有3例卵泡早期检查发生造影剂逆流者，后续再次检查时延迟至卵泡中期未发现造影剂逆流，在某种程度上支持了上述观点。同时，本研究还发现插管位于宫底者较插管位于宫腔者造影剂逆流发生率高(P<0.01)，可能原因为存在宫腔粘连带、子宫畸形时或操作手法不当致使导管位置较深，会刺激子宫底部，同时宫角及输卵管部位挛缩，进一步导致宫腔内压力增加，加重造影剂逆流的发生。本次研究TVS 4D-HyCoSy造影剂逆流比例要高于以往文献报道的X线下碘油造影发生逆流的比例[14]，这可能与TVS 4D-HyCoSy所用造影剂的粘度、分子直径、性质有关。本研究所用SonoVue为低粘度的水溶性分子，微泡平均直径为2.5 μm，与人体红细胞直径相似，比碘油的分子内径小，因此可能较易渗入血管及间质致造影剂逆流[15]。

本研究结果显示非双侧输卵管通畅者放生造影剂逆流的OR值最大，提示输卵管通畅状况是造影剂逆流发生的最重要因素。当输卵管存在一侧或双侧阻塞或不通时，患侧输卵管出现僵硬、局部管径纤细、形态扭曲等形态异常，容易导致造影剂逆流的发生；同时，由于超声显影剂不能顺利从宫腔流入输卵管伞端并快速弥散至卵巢周围而致使宫腔压力过高，推注阻力增大，加重造影剂逆流的发生。但本研究中造影剂注射过程中压力的评估，为术者主观感受的评估，带有一定的主观性，因此后续相关研究中应考虑应用具有实时测压的造影剂注射装置，以进一步探讨推注阻力与造影剂逆流的相关性。此外，有文献报道Foley导管比Leech Wilkinson套管更易造成内膜损伤及宫腔内压力的增高[16]，后续研究中我们可以尝试使用不同导管来消除造成造影剂逆流的易感因素。本研究中造影剂逆流比例较高，除了上述影响因素外，推测还可能与造影剂用量过大、推注药物过快、盆底静脉曲张等有关。

综上，本研究结果显示，受试者不孕类型、子宫内膜厚度、检查时机、输卵管通畅度、推药压力、插管深度等为造影剂逆流的独立危险因素。针对这一现象，建议TVS 4D-HyCoSy检查可选择在子宫内膜厚度≥6 mm、月经后5～10 d时进行，同时降低推药压力、保持球囊位置适中、尽可能避免内膜损伤，对预防造影剂逆流的发生有益。选择合适的检查时机和方法能有效降低造影剂逆流发生率，提高TVS 4D-HyCoSy诊断的准确性，有利于临床检查中准确评估不孕症患者输卵管及子宫状况，为临床处理提供参考。