梁惠萍 黄 翔 刘华英 蒋莉萍

(广西卫生职业技术学院医学系,南宁市 530021，电子邮箱：ami913@163.com)

传染病是由病原体感染引起的具有传染性且在一定条件下可造成流行的一类疾病。新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情是新中国成立以来传播速度最快、感染范围最广、防控难度最大的重大突发公共卫生事件[1]。2021年1月河北石家庄、黑龙江绥化、四川成都等地区的新冠肺炎疫情均首先发生在农村地区或城乡接合部，然后才蔓延至城市[2]。农村基层医疗机构不能在第一时间识别发热患者，是农村疫情聚集性暴发的关键因素。乡村医生的防控意识参差不齐，容易产生防控漏洞，是农村疫情防控的难点[3]。有调查报告显示，农村基层的传染病防控存在较大的难度，基层医务人员传染病的防控知识较为欠缺，对传染病的监测和防控能力不高，基层农村卫生基础设施较差，传染病的爆发、流行概率较高[4-5]。我们前期的调查也发现，广西基层医师对传染病防治相关知识的认知水平普遍较低，传染病防治知识掌握现状不容乐观，亟须通过各种途径提高基层医师传染病相关知识的认知水平[6]。农村订单定向免费医学生培养项目是我国为解决基层医疗人员缺乏而采取的一项措施[7]，学生毕业后将服务于基层卫生机构，承担着农村基层传染病防治工作，因此，培养这些医学生的传染病防治能力具有重要意义[8]。我院虽然开设《传染病学》这门课程已有多年，但是一直都是按单个疾病的顺序逐个讲授执业(助理)医师资格考试大纲范围内的病种，学生很难形成传染病防治的意识和理念，导致教学内容与实际工作不相适应。基于农村订单定向学生未来服务于基层医疗机构的特殊性和定向性，原有的教学模式可能不适用于这一类学生群体。因此，本研究以农村基层医生岗位需求为导向，根据实际工作内容对《传染病学》进行了课程改革，探讨基于农村基层医生职业需求的《传染病学》课程改革的应用效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以我校2018级农村订单定向临床专业1～4班的251名学生作为研究组，其中男生113名，女生138名，年龄20～23(20.99±0.81)岁；以2017级农村订单定向临床专业1～4班的246名学生作为对照组，其中男生126名，女生120名，年龄20～23(21.09±0.87)岁。两组学生的性别构成、年龄差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。两组学生均为普通高考统一招生入学，入学后所有课程教学严格执行统一性的教学计划和教学大纲，在学习《传染病学》前，两组学生均已完成了《人体解剖学》《病原生物学与免疫学》《药理学》《诊断学》等相关课程的学习，入学成绩及入学后的课程学习情况具有可比性。见表1。

表1 两组学生入学成绩及入学后各科成绩的比较(x±s，分)

1.2 方法

1.2.1 改革前课程项目模块：对照组讲授模块为总论、病毒感染性疾病、细菌感染性疾病和寄生虫病，按课本顺序对各疾病进行讲述。讲授模块、课时安排及涵盖病种见表2。

表2 改革前课程教授内容

1.2.2 改革后课程项目模块：研究组在对广西基层医生岗位充分调研的基础上，邀请基层卫生服务行业一线专家、传染病教学一线教师及教学改革专家，通过座谈或访谈等方式，进一步细化教学内容及教学的重点，最终形成以农村基层传染病防治工作主要任务为依据，结合现有职业教育要求，将农村基层医生岗位所需的一系列传染病防治知识、技能进行整合，按照临床思维模式，以症状为主线，兼顾农村基层传染病的特点，重新序化课程教学内容。设定的课程项目包括3个模块：模块一为传染病预诊(是否是传染病)，通过了解传染病与其他疾病的主要区别，使学生能及时判断，提前做好预防工作；模块二为传染病诊断(是哪种传染病)，以症状为主线，兼顾农村基层传染病的特点，将常见传染病进行归类，讲述程序调整为症状的主要概念、常见病因及诊断、鉴别诊断要点、主要疾病；模块三为传染病处理(如何处理传染病)，包括传染病上报、转诊及健康指导、家庭预防等。改革后课程模块、项目、课时安排及涵盖病种见表3。

表3 改革后课程教授内容

1.2.3 教学实施：两组学生的总学时数均为22个学时，排课周数、任课教师相同，使用教材为课题组成员参与编写的《传染病学》。两组学生均采用线上线下混合式教学，使用的线上教学平台均为职教云，学习资源主要为授课课件、相关动画及视频、课后练习题、知识拓展等。

1.3 教学效果评价 (1)课程结束后研究组使用2019年对照组在南琼系统上所用的同一份试卷进行考核，考试题为100道单选题，由南琼机考系统按设定比例自动从题库中抽取题目智能组卷，其中90题为课堂讲授内容，10题为自学内容，总分为100分。两组学生均在学校机房进行闭卷机考，机考时间均为50 min。(2)比较两组学生线上学习资源访问次数、总访问时长、人均访问时长、讨论区评论数、学习进度等线上学习情况。线上学习情况统计时间为课程向学生开放之日至期末机考当天零时。(3)考核结束后，采用自制问卷，以匿名方式对研究组学生进行教学效果问卷调查，内容为学生对改革后的教学模式在激发学习兴趣、调动学习的主动性和积极性、加深对专业知识的理解和记忆，提高临床思维能力、提高综合分析及解决问题的能力方面的认同感，结果分为“同意”“基本同意”“不同意”，同意比例=(同意+基本同意)例数/总例数×100%。共发放问卷251份，收回有效问卷248份，问卷回收有效率为98.8%。最终对248名学生的问卷调查结果进行分析。

1.4 统计学分析 采用 SPSS 22.0软件进行统计分析。计数资料以例数和/或百分比表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以(x±s)表示，组间比较采用成组设计两独立样本t检验或t′检验。以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组学生期末机考成绩的比较 研究组机考成绩为(90.14±8.98)分，高于对照组的(86.67±10.98)分(t′=3.852，P<0.001)。

2.2 两组学生线上学习情况的比较 研究组职教云线上学习资源访问次数多于对照组、总访问时长及人均访问时长长于对照组，讨论区评论数多于对照组，研究组学习进度为81%～100%的学生比例高于对照组(χ2=52.471，P<0.001)。见表4。

表4 两组学生职教云线上学习情况的比较

2.3 问卷调查情况 研究组学生在改革后的教学模式能激发学习兴趣、调动学习的主动性和积极性、加深对专业知识的理解和记忆、提高临床思维能力、提高综合分析及解决问题的能力的同意比例均达90%以上。见表5。

3 讨 论

我国农村地区是新冠肺炎疫情防控的薄弱环节，做好农村地区的防控是新冠肺炎疫情防控工作的重中之重[9]。农村订单定向免费医学生毕业后服务于基层卫生机构，是基层居民的健康管理守护人，作为首诊医生，也是发现传染病的第一人，是传染病防控的前沿阵地和重要关口[10]。因此，培养这类医学生的传染病防治能力尤为重要。

长期以来，我院《传染病学》的培养目标是让临床医学生重点掌握传染病的诊断和治疗，讲授顺序多以单个疾病为主线，按照“概述-病原学-流行病学-发病机制和病理改变-临床表现-诊断和鉴别诊断-治疗-预防”的顺序进行讲述，无法让学生形成传染病防治的意识和理念。同时，由于学生毕业后不一定到传染病专科医院或综合医院的传染科工作，导致学生对于传染病学习的兴趣不高，学习后收获不大。与大型综合医院临床医生不同，农村基层医生承担着基层传染病防治服务工作，龙淑珍等[11]对广西基层全科医师的调查结果显示，87.8%的基层全科医生认为传染病管理很重要。我们前期的调查也发现，所有的基层医师都在工作中接诊或者发现过传染病患者，尤其是呼吸道传染病[6]。而农村基层的卫生站(所)的条件有限，辅助检查手段较少且缺乏上级医生指导，他们面对传染病病人主要的工作任务是进行健康教育，并建议转诊至上级医院。这些都说明农村基层传染病防治工作更侧重于传染病的诊断、上报和健康宣教。因此，在《传染病学》课程的改革中，我们将课程项目模块设定为三个模块，分别是传染病预诊(是否是传染病)、传染病诊断(是哪种传染病)和传染病处理(该如何进行处理)，使学生进一步明确其未来岗位的工作任务及职责。本课题组除了对基层医生进行问卷调查外，还邀请基层卫生服务行业一线专家、传染病教学一线教师及教学改革专家，通过座谈或访谈等方式，进一步细化教学内容及教学的重点。有专家认为传染性疾病具有许多相似的临床表现，而患者大多是因某些症状前来就诊，掌握传染病的共同特征和某些传染病的特殊症状及体征，就可以在临床工作中融会贯通。我们通过查阅文献发现，省外有院校曾进行以症状为主线的教学模式改革，具有一定的实践性和可行性[12]。因此，本课题组按照临床思维模式，以症状为主线，兼顾农村基层传染病的特点，将执业(助理)医师考试大纲要求掌握的传染病进行归类，将讲述程序调整为：症状的主要概念、常见病因及诊断、鉴别诊断要点、主要疾病。在模块二“传染病诊断”中设定了肝损查因、发热查因、腹泻查因及中枢神经系统感染等4个项目，既不破坏疾病的独立性，又增强了不同疾病之间的联系。在模块三“传染病处置”中，通过医院见习以及参观社区卫生服务中心的形式，让学生去总结和发现农村基层医疗卫生服务的侧重点，了解如SARS、禽流感、新冠肺炎等传染性强、基层卫生医疗机构缺乏有效的救治条件的疾病，并掌握及时上报、转诊及协助追踪流行病学调查；狂犬病的救治重点则是伤口的处理及应急接种等；手足口病的防治重点应放在指导家庭隔离、病情观察及疫苗接种上；乙肝防治的重点应放在健康指导、家庭预防等治未病上，强调从源头上防控乙肝流行。通过以上调整及优化，使学生能更清楚地了解哪些知识点具有实践性及实用性，以及更需要重点掌握和记忆的知识。

本研究中，两组学生的《传染病学》课程考核使用同一份试卷，由南琼机考系统按设定比例自动从题库抽取题目智能组卷，结果显示，研究组机考成绩高于对照组(P<0.05)，这说明教学改革后学生对知识的掌握程度和应用能力优于改革前。本研究还发现，虽然两组学生均采用线上线下混合式教学，线上资源形式基本相同(包括授课课件、视频、动画、课后练习题及知识拓展等)，但是研究组学生线上学习的资源访问数、访问时长和讨论数量等多项指标均优于对照组，且研究组考试前线上学习进度达80%～100%的人数几乎是对照组人数的两倍，人均访问时长几乎是对照组的3倍，这也提示新的课程模块更能激发学生的学习兴趣，调动学生学习的主动性和积极性。

在本研究的调查问卷中，90%以上的研究组学生同意或基本同意改革后的教学模式能激发学习兴趣，调动学习的主动性和积极性，加深对专业知识的理解和记忆，提高临床思维能力，提高综合分析、解决问题的能力。但也有一部分学生习惯了传统的灌输式教学方法，认为按照临床思维模式讲授需要更多的课前准备及课后讨论，加重学习负担；还有一部分学生认为自学有一定难度。这说明课程改革的推行有一定的磨合期，需要师生共同努力以逐渐适应。

本研究在对广西乡镇卫生院和卫生服务站等基层医生岗位充分调研的基础上，秉持“依据岗位任务设置课程”的理念，根据农村基层医生处理传染病的工作流程，以职业能力培养为核心进行《传染病学》课程设计，重新序化《传染病学》教学内容，改变以往按照疾病逐个讲述的顺序，按照临床思维模式，以症状为主线，兼顾农村基层传染病的特点，将常见传染病进行归类，更注重教学的实践性及实用性，在纵向的疾病知识基础上，建立疾病与疾病之间的横向联系，拓展了教学的时间与空间，提高了教学的效率及质量，使农村订单定向学生能够切实地掌握农村基层传染病防治工作所必备的基础知识和技能，提升基层卫生机构的疫情防控工作能力。