孙东建 姚丽东 李久军 张淑青 刘德亚 王建虎

(河北省玉田县中医医院1 心血管科，2 医调办，3 放疗科，玉田县 064100，电子邮箱：sundongjian198512@163.com)

同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)为蛋氨酸代谢过程中的重要中间产物，可损害血管内皮功能，并可致脂质过氧化等，从而促进动脉粥样硬化，增加心脑血管不良事件的发生风险[1]。90%以上为原发性高血压，当原发性高血压患者伴有高Hcy水平(Hcy水平≥10 μmol/L)时即为H型高血压[2]。目前，针对此病多采用降压药、叶酸等进行治疗，以下调血压、Hcy水平，但整体疗效并不理想。近年来，运用中医药治疗H型高血压成为临床研究的新方向。中医认为，高血压属于“眩晕”“头痛”等范畴，其发生与脾虚失运、痰湿阻络有关[3]。中医疗法可通过多靶点、多途径治疗疾病，利于根除病症，且安全性较高[4]。本研究观察山楂降脂丸联合耳穴压豆疗法治疗H型高血压的临床效果，以及对肾素-血管紧张素-醛固酮系统、颈动脉粥样硬化指标的影响，以期为中医疗法治疗H型高血压提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入2015年6月至2018年6月我院收治的60例H型高血压患者作为研究对象。西医诊断参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》[5]相关标准，即收缩压/舒张压≥140/90 mmHg，且Hcy≥10 μmol/L。中医痰湿壅盛型高血压的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]自行拟定：主证包括眩晕、头痛如裹、胸闷、呕吐痰涎，次症包括心悸、失眠、口淡、食少、舌胖苔腻、脉滑，符合上述主证3个和次证2个即可确诊。纳入标准：(1)符合上述中西医诊断标准；(2)未参与其他临床研究；(3)患者自愿配合本次研究，并签署知情同意书。排除标准：(1)继发性高血压；(2)发生高血压病危象；(3)合并严重躯体疾病，如心肝肾等脏器疾病；(4)对研究所用药物过敏；(5)治疗依从性差或中途更换治疗方案；(6)精神异常。将所有患者按照随机数字表法分为对照组和观察组，各30例。对照组中男性17例、女性13例；年龄47～79(63.71±6.53)岁；病程0.6～7.0(3.91±1.25)年。观察组中男性19例、女性11例；年龄48～79(64.14±6.80)岁；病程0.8～7.0(3.97±1.28)年。两组基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审查通过。

1.2 治疗方法 两组均服用非洛地平缓释片(阿斯利康制药有限公司，批号：20150803)治疗，1片/次，1次/d；并服用马来酸依那普利叶酸片(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：20150624)，1片/次，1次/d。观察组在此基础上口服山楂降脂丸并行耳穴压豆疗法。山楂降脂丸组方：茵陈30 g，山楂、茯苓、决明子、丹参、当归、大黄、何首乌各20 g，泽泻、菊花、川芎、枸杞子10 g。该药由本院制剂室制备(冀药制字Z20050863)，6 g/次，2次/d。耳穴压豆疗法：取降压沟、神门、心穴、肝穴、脾穴、肾穴作为治疗穴位，常规消毒耳郭后，将沾有王不留行籽的胶布贴于上述穴位处，以指腹轻轻将耳豆贴紧并压实，用适当力度按顺时针方向压豆旋转，以感到酸胀或轻微刺痛为宜，要求患者照此法自行按压耳穴3～5次/d，5～10 min/次，两耳交替按压，每周更换1次耳豆和耳布。两组均以4周为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 中医疗效判定：评估两组患者治疗前和1个疗程后的中医证候积分。主次证按照无、轻、中、重程度分别记为0、1、2、3分，中医证候积分即主次证积分相加之和。根据中医证候积分对两组中医疗效进行判定。显效，指中医证候基本消失或明显减轻，证候积分降低在70%及以上；有效，指中医证候有所减轻，证候积分降低在30%以上但不足70%；无效，指中医证候未减轻，症状积分降低30%及以下。总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

1.3.2 血压：于治疗前和1个疗程后测定两组患者收缩压、舒张压。嘱患者静息状态下取坐立位，使用电子血压计(厂家：江苏鱼跃医疗设备股份有限公司，型号：YE660D型)测定其右侧上肢血压，连续测定3次，取平均值。

1.3.3 血浆Hcy、血清醛固酮和促肾上腺皮质激素水平：于治疗前和1个疗程后取两组患者晨起空腹静脉血5 mL平均分为两份。一份经抗凝处理后离心留取血浆，以化学发光免疫法测定Hcy水平，试剂盒由武汉明德生物科技股份有限公司提供；另一份全血离心后分离出血清，以酶联免疫吸附法测定血清醛固酮、促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)水平，试剂盒由上海信裕生物科技有限公司提供。

1.3.4 颈动脉粥样硬化指标：于治疗前和1个疗程后测定两组患者的肱踝脉搏波传导速度(brachial-ankle pulse wave velocity,baPWV)及颈动脉内膜-中膜厚度(carotid intima-media thickness,cIMT)。前者采用日本欧姆龙BP-203RPEⅡ动脉硬化检测仪进行检测，取左右两侧测定值中的最大值；采用荷兰飞利浦HD11多普勒超声诊断仪对两侧颈动脉进行探查，测量分叉部、分叉部近心端1 cm处与远心端1 cm处的cIMT，结果取平均值。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示，两组间比较采用χ2检验；正态分布的计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医疗效的比较 观察组总有效率为90.00%，高于对照组的63.33%(χ2=5.963,P=0.05)，见表1。

表1 两组中医疗效的比较[n(%)]

2.2 两组血压水平和血浆Hcy水平的比较 治疗前，两组收缩压、舒张压水平及血浆Hcy水平比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组收缩压、舒张压水平及血浆Hcy水平均降低，且观察组以上指标均低于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后两组血压水平和血浆Hcy水平的比较(x±s)

2.3 两组血清醛固酮和ACTH水平的比较 治疗前两组血清醛固酮和ACTH水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组血清ACTH水平均降低，观察组血清醛固酮水平降低，且观察组血清醛固酮和ACTH水平均低于对照组(均P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组血清醛固酮和ACTH水平的比较(x±s)

2.4 两组颈动脉粥样硬化指标的比较 治疗前，两组cIMT、baPWV差异均无统计学意义(均P>0.05)；治疗后，两组cIMT和baPWV测定值均降低，且观察组以上指标均低于对照组(均P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组颈动脉粥样硬化指标的比较(x±s)

3 讨 论

高血压与血浆Hcy水平增高是心脑血管不良事件发生的危险因素。有研究表明，血浆Hcy每增加5 μmol/L，高血压患者发生缺血性心脏病的可能性相应升高33%，发生卒中的可能性相应升高59%[7]。故对于H型高血压患者，除调控血压外，还应下调Hcy水平。西医以非洛地平、叶酸片作为治疗此类型高血压的常用药，其能够通过扩张小动脉，降低外周血管阻力等作用达到降压的目的，但无法从根本上控制病情发展。

近年来，中医辨证治疗H型高血压的优势逐渐显现。本病在中医学中被归属于“眩晕”“头痛”等范畴。对于其病机，历代医家发表诸多见解，如《内经》曰 “诸风掉眩，皆属于肝”，故有“无风不作眩”之说；朱丹溪认为“无痰不作眩”；张景岳指出“眩运一证，虚者居其八九”，强调“无虚不作眩”。现代中医认为，H型高血压辨证以痰湿壅盛证最多，其病因为脾胃虚弱，运化无力，痰湿内蕴，致清阳、浊阴升降受阻而发为本病[8]。中医治疗宜补虚泻实，虚当健脾益肾，实当利湿化痰、降浊祛瘀。山楂降脂丸为本院自制中药制剂，方中茵陈滋阴补肾、清湿热；茯苓益脾和胃、利水渗湿；山楂健脾开胃、活血化痰；泽泻渗泻水湿；何首乌补肝肾、益精血；枸杞子补肝肾、益精气；决明子益肾明目；菊花疏散风热、平抑肝阳；丹参、当归、大黄、川芎活血祛瘀、健脾补血。诸药合用，可达健脾化浊、滋阴补肾、清热利湿、祛瘀通络之功效。另外，祖国医学认为，耳与心、肺、脾、肝、肾及脑等各个重要脏器都有着密切的联系，人体各个部位及器官组织在耳部有着相应的反映点[9]，正如《灵枢·口问》曰“耳者，宗脉之所聚也”，以及《灵枢·脉度》曰“肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣”。耳穴压豆疗法为一种以脏腑经络学说为理论依据的传统中医外治疗法，具有通经络、和气血、调整脏腑功能等作用。本研究在一般治疗的基础上采用山楂降脂丸联合耳穴压豆疗法治疗H型高血压，发现治疗后观察组总有效率90.00%，高于对照组的63.33%；观察组收缩压、舒张压水平及低于治疗前，且低于对照组(均P<0.05)。多项研究亦表明，联合多种中医疗法，如耳穴压豆、中药制剂或汤剂等，对高血压患者进行治疗，可取得显著疗效，不仅能明显地改善患者症状，还能使收缩压、舒张压大幅度下降[10-11]，与本研究结果相似。除此之外，本研究结果显示，治疗后观察组血浆Hcy水平及cIMT、baPWV均低于治疗前，且均低于对照组。以上结果提示，与单纯西医治疗相比，联合上述中医疗法可更有效地缓解患者症状，下调血压、血浆Hcy水平，并可更有利于防治颈动脉粥样硬化。其原因可能是：(1)山楂降脂丸所含有的中药成分具有多种药理作用[12-14]，其中茵陈可降低血清胆固醇与β-脂蛋白，减少主动脉壁中胆固醇沉积，并起到抗动脉粥样硬化的作用；山楂可通过扩张血管而达到调节血压的作用；茯苓可调理脾胃功能，减少痰浊水湿内停；丹参可缓解微循环障碍，使血液流速加快，并可诱导血管扩张，从而可起到下调血压的作用；当归可降低外周血管阻力，保护心肌免受缺血损伤；川芎除有降压作用外，还能改善心肌血供；泽泻、枸杞子等亦能下调血压，并可减轻动脉粥样硬化病变。(2)耳穴压豆疗法中，选取神门并给予有效的刺激可宁心安神；刺激心穴可养心安神、改善睡眠；刺激肝穴可疏肝理气，清泻肝火以降压；刺激脾穴可健脾化湿，调理痰湿体质；刺激肾穴可滋补肾阴，使水涵木，肝火得泻；降压沟为高血压治疗的经验有效穴。诸穴合用，可达疏肝健脾滋肾、祛湿化痰的功效，从而可起到调节血压、缓解病症的作用[9,15]。

肾素-血管紧张素-醛固酮系统在高血压的发生、发展中发挥着重要作用，该系统被激活后，可通过作用于血管紧张素Ⅱ受体，使醛固酮大量分泌。研究显示，醛固酮水平与高血压患者病情程度呈正相关[16]。ACTH为一种由脑垂体前叶分泌的多肽类激素，可促进肾上腺皮质的组织增生。研究表明，高血压患者血清ACTH水平高于正常人，且病情分级愈高，ACTH水平愈高[17]，这提示ACTH亦可作为判定高血压病情程度的重要指标。本研究结果显示，治疗后观察组血清醛固酮、ACTH水平均低于治疗前及对照组。这提示与单纯采用传统西药治疗相比，加用山楂降脂丸和耳穴压豆疗法可更有效地下调血清醛固酮、ACTH的表达，从而发挥理想的降压效果，但具体作用机制尚待研究。

综上所述，在一般治疗的基础上应用山楂降脂丸联合耳穴压豆疗法治疗H型高血压，可获得较好的疗效，可更有效地降低患者血压及Hcy水平，以及下调血清醛固酮、ACTH表达水平，并更有利于防治颈动脉粥样硬化。