李惠芳 李 薇 王 君

(1 北京中医药大学中日友好临床医学院，北京市 100029，电子邮箱：18236417926@163.com；2 中日友好医院儿科，北京市 100029)

嗜酸性粒细胞性胃肠炎(eosinophilic gastroenteritis，EG)属于嗜酸性粒细胞胃肠道疾病的一种，以嗜酸性粒细胞异常浸润胃肠道为主要特征。EG是一种少见的慢性消化系统疾病，临床表现缺乏异质性，容易造成误诊、漏诊；其多见于青壮年，但近年来发现儿童EG的病例并不少见。现报告1例EG患儿的诊疗经过，并进行相关文献复习，以增强临床医生对该病的认识。

1 病历资料

患儿，女，8岁，因“间断中上腹疼痛11个月、加重15 d”于2020年11月就诊于中日友好医院儿科。就诊前11个月患儿无明显诱因出现腹痛，以中上腹为主，呈阵发性，每次发作持续1 h左右，口服太田胃散(日本株式会社生产)后缓解。此后患儿中上腹隐痛呈间断性反复发作，1～2月发作1次，疼痛部位、性质及持续时间相似，与空腹、饮食、受寒、运动、季节等无明显相关性，无反酸、胃灼热、恶心呕吐、腹泻、便秘、发热、畏寒等症状，自行规避牛奶、鸡蛋、坚果、海鲜等食物长达6个月，腹痛发作无明显改善。近半月来患儿中上腹疼痛程度较前加重，口服中成药无法缓解，遂至中日友好医院门诊就诊。既往史：患儿2年前脐周痛反复发作，腹部超声示肠系膜淋巴结炎，对症治疗(具体不详)后缓解。家族史无特殊。门诊查体：生命体征正常，精神反应可，浅表淋巴结未触及，无皮疹，心肺查体无特殊，腹软，中上腹轻压痛，全腹无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。给予完善相关检查：血常规提示白细胞计数 11.09×109/L[参考值范围：(4～10)×109/L]，嗜酸性粒细胞总数1.06×109/L[参考值范围：(0.05～0.50)×109/L]，嗜酸性粒细胞百分比9.6%(参考值范围：0.5%～5%)；肝肾功未见异常；无痛胃镜检查(入院前14 d)提示浅表性胃炎、十二指肠降段黏膜充血，符合炎性改变(见图1)；胃镜下多点活检病理提示(胃窦)黏膜轻-中度慢性炎症，固有层肌纤维母细胞增生，(十二指肠降段)黏膜中度慢性炎，嗜酸性粒细胞浸润(>50个/高倍镜视野)，淋巴管扩张(见图2)。结合病史和辅助检查结果，诊断考虑为EG。给予艾司奥美拉唑肠溶胶囊(20 mg/次，1次/d)口服，15 d后效果欠佳，遂收住院进一步诊疗。

入院体格检查：生命体征正常，神清，精神反应可，全身浅表淋巴结未触及，无皮疹，心肺查体无特殊，腹软，中上腹轻压痛，全腹无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，神经系统查体无特殊，毛细血管充盈时间<2 s。入院后3次复查血常规结果均提示嗜酸性粒细胞计数及百分比均正常；全血降钙素原及快速C反应蛋白正常；肺炎支原体弱阳性，甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、人副流感病毒、腺病毒、肺炎衣原体、EB病毒抗体、TORCH检测阴性；生化全项(主要包括肝肾功能、心肌酶谱、血糖、血脂)、凝血六项、红细胞沉降率、肿瘤标志物、血清维生素B12均在正常范围；免疫球蛋白+补体C3、C4、风湿三项、抗核抗体谱+血管炎抗体谱+类风湿关节炎抗体谱、过敏原总IgE测定、淋巴细胞亚群(T、B淋巴细胞和自然杀伤细胞)、粪尿常规均未见异常；食物及吸入性过敏原检测提示树木组合(柳树/杨树/ 榆树)(++)，艾蒿(++)，普通豚草(++)，牛肉(++)，螃蟹(++)。肺功能检查提示残气/肺总量增高，呼出气一氧化氮未见异常。腹部B超提示肝胆胰脾双肾未见异常；腹部MRI平扫未见异常。胶囊内镜提示胆汁反流性胃炎、空肠淋巴管扩张、回肠末段淋巴滤泡增生，考虑肠道轻度受累(见图3)。结合其临床表现及组织病理结果，诊断为EG。给予甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注[1 mg/(kg·d)，即12.5 mg/次，每隔12 h用药1次]，并口服孟鲁司特钠片(10 mg/次，1次/d)和奥美拉唑(20 mg/次，1次/d)等对症治疗，2 d后腹痛明显缓解，无呕吐、腹泻等不适；继续上述治疗3 d，腹痛症状完全好转后给予带药出院，将糖皮质激素治疗改为口服醋酸泼尼松片(20 mg/d，1次/d，服用1周)。患儿出院后3 d和1周门诊复查血常规，均未见异常；随后门诊随访调整激素用量，2周后减量至10 mg/次、1次/d，维持2个月后逐渐减停，减量过程中患儿未再出现腹痛、呕吐等消化道症状；截至2021年8月已随访9个月，未见病情复发。

图1 患儿无痛胃镜检查结果

图2 患儿十二指肠降段黏膜的病理检查结果(苏木精-伊红染色，×400)

图3 患儿胶囊内镜检查结果

2 讨 论

EG属于嗜酸性粒细胞胃肠道疾病的一种，是一种少见的慢性消化系统疾病，其病因和发病机制尚不明确。EG可发生于任何年龄，人群总体患病率约5.1/10万，儿童的患病率高于成人[1]。我国儿童EG的发病年龄为2个月至16.5岁，中位年龄9.2岁[2]。该病属于炎症性疾病，最主要的特征是嗜酸性粒细胞浸润胃和/或十二指肠，一些患者可能出现从食管到结肠的整个胃肠道受累。EG的临床表现缺乏特异性症状，因此临床上容易漏诊、误诊，内镜活检病理及腹水中发现大量嗜酸性粒细胞是诊断EG的关键。研究表明，儿童EG的临床症状表现多样，内镜检查缺乏特异性表现，胃肠道黏膜组织病理学检查对EG的诊断尤为关键[2]。

EG是一种变态反应性疾病，涉及由IgE介导的过敏反应以及辅助型T细胞2参与的免疫炎症反应，可单一或多部位发病，其中以胃和小肠受累最常见 ，偶可累及食管、肝脏和胆管[3]，也有少量累及心脏。EG的临床特点为不同程度的嗜酸性粒细胞增多或浸润，外周血嗜酸性粒细胞可增高或正常。Khan等[4]依据嗜酸性粒细胞的浸润程度，将EG分为3型：Ⅰ型(黏膜病变型)最常见，累及黏膜与黏膜下层，主要表现为腹痛、腹泻；Ⅱ型(肌层病变型)较少见，累及肌层，壁增厚僵硬，多出现狭窄及梗阻症状；Ⅲ型(浆膜病变型)罕见，以浆膜层浸润为主，累及肠系膜淋巴结，可出现腹盆腔积液等症状。EG目前的诊断主要参考Talley标准[5]：(1) 存在胃肠道症状；(2) 活检病理显示从食管到结肠的胃肠道有1个或以上部位的嗜酸性粒细胞浸润(食管>15个/高倍视野；胃肠道> 20个/高倍视野)，或有影像学异常伴周围嗜酸性粒细胞增多；(3) 除寄生虫感染和胃肠道以外嗜酸性粒细胞增多的疾病。本例患儿以腹痛为主要症状，无梗阻及浆膜腔积液表现，内镜检查显示胃肠道黏膜充血水肿，病理活检提示嗜酸性细胞浸润，嗜酸性粒细胞>50个/高倍镜视野；此外，该患儿平时饮食生活习惯良好，居住环境干净，大便常规未见异常，可除外寄生虫感染；查体未触及肝脾淋巴结肿大，第1次门诊血常规结果提示嗜酸性粒细胞总数及百分比稍高，后再复查均处于正常范围内，可除外血液系统疾病，故未进行骨穿检查；该患儿自身抗体、血沉、免疫球蛋白等未见异常，无嗜酸性粒细胞浸润胃肠道以外脏器的表现，故暂不支持结缔组织病变的诊断。综合以上特点，该患儿诊断EG明确，且属于黏膜型病变。

EG属于慢性、间歇性、自限性疾病，其治疗原则是消除过敏原、抑制变态反应，治疗方法主要有饮食治疗、药物治疗、手术治疗及粪菌移植。当患儿存在明确食物过敏原时，可给予靶向食物撤除；当食物过敏原不明确时，可给予经验性膳食撤除治疗。该患儿曾尝试经验性膳食剔除疗法，严格限制牛奶、鸡蛋、坚果、海鲜等食物长达6个月，效果不佳，由此可见，饮食治疗EG疗效有限，并存在一定的个体差异。目前，糖皮质激素是治疗EG的一线用药，其他药物包括免疫抑制剂、肥大细胞稳定剂、白三烯受体拮抗剂、组胺受体拮抗剂、生物制剂以及质子泵抑制剂等。本例采用激素联合孟鲁司特钠治疗方案，患儿对该治疗敏感，激素减停过程中患儿病情稳定。研究表明，EG患者对激素治疗敏感，有部分患者在药物减停过程中或停药后出现病情反复的情况，此时应恢复初始用药剂量并予所需的最低剂量维持治疗[6]。近年来，EG的发病趋于年轻化，糖皮质激素作为EG治疗的一线用药，长期使用存在许多不良反应，特别是对于儿童而言，可能会导致其生长发育迟缓。Kennedy等[7]认为，改良的布地奈德口服肠溶制剂可能是治疗儿童EG的较佳选择，因此在日后的临床治疗中，对于儿童EG患者，可选择性地使用布地奈德肠溶剂作为维持治疗的药物。手术治疗主要适用于合并有梗阻及消化道穿孔的EG患者[8]。Dai等[9]对以腹泻为主要临床表现的1例重症EG患者进行粪菌移植联合泼尼松治疗，发现粪菌移植在以长期为腹泻为症状的EG患者中起效迅速，但由于缺乏大样本的临床试验，目前该疗法的效果尚不确切，其是否能够长期维持临床症状缓解仍需要进一步的研究证实。

总之，对于腹痛伴有嗜酸性粒细胞增多的患儿，应高度怀疑EG的可能，及时进行胃肠道病理检查，明确诊断并予以及时有效的治疗。