承燕 张常莹 王如兴

患者男，50岁，2011年7月19日因“反复胸闷、气促2年余，再发加重3 d”入院。查体：呼吸稍促，双下肺可闻及湿啰音，心界向左下扩大，双下肢不肿。心电图：窦性心动过速，完全性左束支阻滞。超声心动图：左房内径46 mm，左室舒张末内径73 mm，左室射血分数27%，E/e′=18.3。核素心肌灌注显像提示心肌放射性分布呈“花斑样”改变。诊断为扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、心功能Ⅳ级。患者于2011年8月2日行心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)。冠状静脉造影发现侧静脉扭曲且开口以后细小(图1)。虽反复尝试但左室电极导线(Quicksite1056T，美国圣犹达医疗公司)不能送至侧静脉远端，且在近段难以固定。遂留置导丝(Hi-Torque Balance Middleweight Universal，雅培公司)至靶血管远端以固定左室电极导线。左室电极导线最终位于侧静脉开口处。术中测得左室阈值1.8 V@0.5 ms，左室电极导线阻抗300 Ω。术后11周左室阈值升高至4.8 V@0.4 ms，左室电极导线阻抗升高至589 Ω。X线胸片提示留置导丝出现断裂。术后8个月左室阈值高于7.5 V@1.5 ms，电极导线阻抗593 Ω。患者对CRT无反应。

图1 第1次CRT术中冠状静脉造影

2015年患者因“起搏器择期更换指征”再次入院，2015年10月22日更换脉冲发生器(FRONTIER Ⅱ 5596,美国圣犹达医疗公司)和左室电极导线(Attain StarFix4195,美敦力公司)。新左室电极导线固定于后静脉的侧支，到达侧壁(图2)。2017年9月18日复查超声心动图：左房内径35 mm，左室舒张末内径57 mm，左室射血分数47%。2018年5月30日复查超声心动图：左房内径38 mm，左室舒张末内径50 mm，左室射血分数59%，心功能恢复正常。

图2 第2次CRT术中冠状静脉造影(左)及左前斜位电极导线位置(右)

讨论早期CRT植入经验不足。……