杨 凌，杨 艳，张 力，葛振兴

(1.上海市浦东新区卫生健康委员会监督所，上海 200135；2.上海市卫生健康委员会，上海 200135)

公共场所是指供公众从事社会生活的场所，与人民的工作、生活息息相关。从卫生学的角度来看，公共场所人群密集，流动性大，易混杂各种污染源，卫生状况不佳，极易引起疾病的传播[1，2]。2018年国家卫健委发文全面推开公共场所告知承诺改革[3]，公共场所数量不断攀升，新业态层出不穷，一旦监管跟不上，会对人群健康造成极大危害，还将造成市场秩序的混乱、制约经济的发展。因此，切实加强事中事后监管，做好审批和监管的有效衔接，避免出现监管真空是现阶段迫切需要研究的问题[3]。信用评级首先在我国金融市场得到充分的利用。近年来出入境检验检疫、海关、质检局等政府主管部门，应用信用评级履行其监管职责也取得了较好的经验[4，5]。本研究将诚信评价引入到公共场所卫生监督，应用德尔菲专家咨询结合模糊层次分析法，探索建立公共场所卫生诚信评价指标体系，以期为建立公共场所卫生诚信档案，创新公共场所卫生诚信分级监管措施提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 专家的选择

遵循权威性和代表性的原则，本研究从卫生行政部门、科研院校、卫生监督部门、公共场所经营管理者等领域选择咨询专家。专家入选条件如下：本科及以上学历，从事公共卫生相关工作10年以上，自愿参加并能够积极配合。根据上述标准，本研究共确定咨询专家20名。

1.2 制定评价指标雏形

检索分析相关法律法规、标准、政策文件、论文等文献，选取住宿、游泳、美容美发、文化娱乐等各类公共场所中有代表性的企业进行实地调研，全面收集和整理公共场所卫生诚信水平的影响因素。在此基础上召开专家座谈，按照全面性、科学性、可行性原则确定评价指标雏形共26个，其中包含告知承诺信息、单位自治、政府监管、社会监督、行业自律、征信记录6个一级指标项和20个二级指标。

1.3 德尔菲专家咨询

通过电子邮件对20名专家进行2轮问卷咨询。专家对权威程度进行自评，对指标的重要性进行评分，同时提出指标删减或修改的建议。第1轮专家咨询结果统计分析后，修订指标，并在问卷中补充第1轮咨询结果，然后开展第二轮咨询。统计分析第2轮专家咨询结果，专家意见趋向一致，最终确立指标体系。指标的重要性评分依据李克特5分量表法(5-Likert scale)进行赋值，很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不太重要(2分)、不重要(1分)。专家积极性：积极系数即咨询问卷回收率，回收率(%)=(问卷有效的专家人数/全部专家人数)×100%，反映专家关心程度，70%以上可认为回收率非常好。专家权威程度：Cr=(Ca+Cs)/2，其中Cr为权威系数，Ca为判断依据，Cs为熟悉程度，Cr≥0.70时即说明权威性好。专家判断依据(Ca)分为工作实践经验、理论分析、国内外资料、直觉感受4个维度，每个判断依据维度影响程度分大、中、小三个等级分别赋予不同量化值，详见表1。

表1 专家对指标判断依据及其影响程度量值表

熟悉程度(Cs)分为非常熟悉(1.0)、较熟悉(0.8)、一般熟悉(0.5)、不太熟悉(0.2)和不了解(0)五个等级。专家意见集中程度：包括均数和满分频率。其中，满分频率=给与某项指标满分的专家人数/参与该项指标评分的专家人数×100%。协调程度：用Kendall协调系数(W)表示对所有条目意见的协调程度，W取值在0至1之间，W值越大，专家意见的一致性越高；通过 Kendall’s W 检验来计算Kendall协调系数并进行检验。检验水准双侧α=0.05。

1.4 确定指标权重

利用模糊层次分析法对咨询问卷中的指标评分进行模糊一致性检验，将未通过一致性检验的(δ>0.2或σ>0.1)专家的评分剔除。将模糊性一致性检验符合实际情况的专家判断矩阵的各个指标进行几何平均，得到几何平均矩阵。根据判断矩阵单排序与权重系数赋值结果，分别获得二级指标对总目标的权重，即二级指标组合权重系数[6，7]。

1.5 统计分析

问卷结果采用Excel 2007建立数据库并录入，对所有数据对所有数据进行逻辑输入，并进行二次录入与核对。采用SPSS 16.0进行统计分析。

1.6 质量控制

在专家指导下设计咨询表，通过预调查完善咨询表结构内容，提高研究科学性。严格按照设定标准选择咨询专家。由专人负责咨询表发送、收取与核对，和专家及时沟通，保障问卷填写质量。

2 结果

2.1 专家基本情况、积极系数、权威程度及协调系数

参与咨询的20名专家，工作年限为20年以上居多，专家职称以中级、副高居多，详见表2。

表2 专家基本情况(n=20)

第一轮咨询共发出专家咨询问卷20份，回收有效咨询问卷20份，专家积极系数为100%，有2名专家对指标重要性进行评分以外，还提出修改意见(10%)。第二轮咨询共发出专家咨询问卷20份，回收有效咨询问卷20份，专家积极系数为100%，无专家提出修改意见。20位专家权威系数范围为0.75～0.88，平均为0.83±0.05，对6个一级指标权威程度评分详见表3。

表3 专家权威程度统计表

2.2 专家协调程度

第一轮专家咨询和第二轮专家咨询总体Kendall协调系数(W)分别为0.226(χ2=112.964，P<0.05)和0.424(χ2=220.690，P<0.05)。两轮咨询过后，专家意见趋向一致，详见表4。

表4 专家协调程度统计表

2.3 指标的筛选权重确定

研究采用界值法筛选评价指标，分别计算指标的满分频率、算术均数、变异系数及界值。当某指标同时不符合以下3个条件时，将被剔除：①满分频率>满分频率界值；②算术均数>算术均数界值；③变异系数<变异系数界值。当指标不符合其中2个条件，结合实际情况讨论是否剔除。两轮咨询界值详见表5。

表5 两轮专家咨询指标筛选界值

第1轮专家咨询中，均不符合界值标准的二级指标1个：“是否持有合法的《公共场所卫生许可证》、《工商营业执照》”，予以剔除。2项不符合界值标准的指标3个“经营面积是否如实”“投诉举报事件”“其他不良事件”。经讨论，公共场所擅自扩大经营面积也是卫生诚信不佳的表现，超面积经营部分增加了原有卫生设施、设备及卫生管理的负担，存在一定的卫生安全隐患，因此“经营面积是否如实”予以保留。“投诉举报事件”予以保留并修改为“经查实的投诉举报事件”。“其他不良事件”予以保留并修改为“其他不良事件(如突发公共卫生事件)”根据专家提出意见，增加二级指标2项“其他自治措施(消毒间安装监控，客房清洁使用服务记录仪)”“量化等级结果(住宿、沐浴、游泳、美容美发)”。经过第1轮专家咨询后修正，指标体系有6个一级指标、21个二级指标。第2轮专家咨询中，无删除指标。

对问卷中的一级、二级指标评分分别进行模糊互补判断举证的一致性检验，结果显示20名专家均通过一致性检验。将20名专家判断矩阵的各个指标进行几何平均，得到几何平均矩阵。根据判断矩阵A-B、B1-C、B2-C、B3-C、B4-C、B5-C、B6-C(A为公共场所卫生诚信风险总目标，B为一级指标，C为二级指标)单排序与权重系数赋值结果，分别获得二级指标对总目标的权重，即二级指标组合权重系数，详见表6。

表6 公共场所卫生诚信风险评价指标体系及权重

3 讨论

本研究采用了德尔菲咨询法结合模糊层次分析法形成公共场所卫生诚信评价指标体系并确定指标权重。德尔菲法作为一种决策方法，不仅应用于预测做决策，也广泛应用于不同领域的评价指标体系的构建[8]。研究表明德尔菲专家人数不能低于13人，以15人至50人为宜。德尔菲法中专家的选择是咨询成败的关键[9]。本研究通过严格的入选标准确定了具有多年公共场所卫生管理工作或研究经验的专家共20位，涵盖了卫生行政部门、卫生监督机构、科研院校、公共场所经营单位等多个领域，确保了此次咨询的可靠性和代表性。该指标体系将应用于公共场所卫生监督模式的创新，因此咨询专家的选取侧重于卫生监督领域，确保了咨询结果的可操作性。

预测精度随着专家权威程度的提高而增加，本研究咨询专家的权威性为0.83(大于0.7)，可见参与咨询的专家具有很好的权威性。两轮咨询问卷的回收率均为100%，且有10%的专家提出了改进指标的建议，说明了专家对本次研究问题的参与程度很高。研究表明德尔菲法一般采用2～3轮较为适宜。本研究中专家的协调系数由第一轮的0.226上升到第二轮的0.424，且均具有显著性，专家意见趋向一致，最终形成的公共场所卫生诚信评价指标体系。层次分析法是一种定性与定量相结合的决策方法，模糊层次分析法的模糊一致性矩阵符合人类决策思维的一致性，对其行和归一化求其向量是合理的[10]。本研究综合20位专家给出的判断矩阵进行模糊层次分析法的计算，得到公共场所卫生诚信评价体系各指标的组合权重系数。

研究最终建立了由6个一级指标、21个二级指标组成的公共场所卫生诚信风险评估指标体系，包含了从卫生许可(告知承诺)到持证经营(单位自治)的全过程中反映经营者自身卫生诚信状况的指标；又纳入了政府监督、征信记录等行政部门的权威监管信息指标；同时将社会监督、行业自律等其他第三方组织的信息纳入到评价体系中，能够较为全面的反映公共场所卫生诚信风险的状况。6个一级指标告知承诺、单位自治、政府监督、社会监督、行业自律、征信记录的权重分别为0.1717、0.1683、0.1716、0.1634、0.1622和0.1627。其中告知承诺权重最大，反映了本研究所要体现的卫生诚信程度的联系最为密切。其次为政府监管，反映了专家对政府监管权威性，信息可靠性的认可。政府监督下设的5个二级指标中，量化等级结果、日常卫生监督检查是否合格、日常卫生监督检查发现问题整改情况、卫生监督抽检结果是否合格、卫生行政处罚的权重分别为0.0341、0.0343、0.0344、0.0344和0.0344。自2009年卫生部推进公共场所量化评级以来，实现了对住宿、沐浴、游泳、美容美发四个行业从粗线条管理到精细化、动态管理的跨越，十几年的实践经验证明其在促进企业自我监管、提升公共场所卫生质量上取得了很大的成效[9，11]。

目前量化分级仍旧是基层公共场所卫生监督工作中极为重要的一部分，本研究将涵盖公共场所人员、制度管理，功能间管理(消毒间、布草间、卫生设施)，公共用品管理等精细化监管的各个方面的量化分级指标纳入到评价体系内，直接利用已有数据，既避免了监督员的重复劳动，又能全面反映公共场所日常监管情况。同时，对未实施量化评级的行业进行合理缺项，也使得该研究指标在同一行业内具有横向可比性。单位自治下设的7个二级指标中，自查记录是否如实的权重(0.0246)最大，是否按要求进行卫生自查，并做好记录的权重(0.0246)次之。有研究表明现阶段由于法律法规约束的缺失，公共场所卫生自查工作的知晓率为74%，自查工作开展率仅为20%[10]，如实开展卫生自查是公共场所经营者自觉守法意识与自我管理意识的体现，也影响其卫生诚信风险程度。社会监督记录包括投诉举报事件是否属实、媒体曝光事件是否属实，其他不良事件(突发公共卫生事件)权重分别为0.0543、0.0558和0.0534。近年来，随着消费者维权意识不断增加，投诉举报的便利性提升，投诉举报量呈不断上升趋势，公共场所社会监督的参与率得到了很大程度的提高。但投诉举报所反应的问题的真实性仍有待考究，以上海市2020年公共场所投诉举报数据来看，全年755例投诉举报，其中全部查实的204例，仅占27%，部分查实118例，仅15.6%。因此本研究将查实的投诉举报、媒体曝光事件纳入评价指标体系更为客观。本研究还将社会征信记录作为重要的评价指标，一方面经营单位的社会征信记录可以影射其卫生诚信程度，另一方面将社会征信记录应用于公共场所事中事后监管，也有利于征信体制的不断完善[12]。

综上所述，本研究建立的公共场所卫生诚信风险评价指标体系符合公共场所卫生诚信监管的基本状况，未公共场所卫生诚信分级管理提供科学依据，从而形成“识险-评险-排险”为主线的公共场所卫生诚信风险管理闭环。